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睡眠薬での不眠症治療

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睡眠薬での不眠症治療

ベンゾジアゼピン系睡眠薬の使用法

睡眠薬はその化学構造などにより①バルビツール酸系,②非バルビツール酸系,③ベンゾジアゼピン系,④非ベンゾジアゼピン系の4つに大別される。20世紀初頭に登場したバルビツール酸系睡眠薬は優れた催眠作用を有するものの,耐性や依存性を早期に形成し,大量服用により呼吸抑制をもたらし致死的となる危険があること,さらに薬の中断によってせん妄やけいれん発作などの激しい退薬症候を生じることなどから,これらの欠点を克服すべく非バルビツール酸系睡眠薬が開発された。しかし,非バルビツール酸系薬物も,耐性や依存性が強く,睡眠薬としてはあまり適切なものではなかった。1960年代になって開発されたベンゾジアゼピン系睡眠薬は,経口投与の場合には中枢性呼吸抑制などの危険な副作用はほとんどなく,耐性も生じにくく激しい退薬症候を起こすことも少ないことから,安全性と臨床効果に優れた画期的な睡眠薬であった。近年,ベンゾジアゼピン系催眠薬とは化学構造が異なる新しい非ベンゾジアゼピン系睡眠薬が開発され臨床に応用されている。これらの新しい睡眠薬は,催眠作用に関係したベンゾジアゼピン受容体(ω1受容体)に作用するが,これまでの多くのベンゾジアゼピン系睡眠薬が持っていた抗不安作用や筋弛緩作用に関連した受容体(ω2受容体)には作用しない。ベンゾジアゼビン系睡眠薬とはその作用が一部異なっており,新しいωI受容体選択性の睡眠薬は,臨床的に脱力や転倒などの副作用がきわめて少ない。これらの新しい世代の睡眠薬は,非ベンゾジアゼピン系睡眠薬と呼ばれる。本章ではベンゾジアゼピン系睡眠薬と,この新しい非ベンゾジアゼピン系睡眠薬について述べる。

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睡眠薬の種類

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は,服薬してから血中濃度が最高値の半分の値になるまでの時間(消失半減期)により,超短時間作用型,短時間作用型,中間作用型,長時間作用型の4つに分類される。超短時間作用型の睡眠薬は,消失半減期が2〜4時間と非常に短く,服用後よりすぐに血中濃度が上昇し最高値を示すか,翌朝にはすでに血中濃度は有効濃度を下回っており,翌朝の眠気やふらつきなどの睡眠薬による持ち越し効果が非常に少ない。短時間作用型は,消失半減期が6〜10時間と比較的
短く,やはり翌朝の持ち越し効果は少ない。中間作用型は,消失半減期か20〜30時間であり,翌日の就寝前にもある程度の血中濃度が保たれている。したがって,連用していると薬物が蓄積されることになるか,4〜5日たつと定常状態となる。中間作用型の睡眠薬では,翌朝の持ち越し効果がみられることも少なくない。長時間作用型は,消失半減期が50〜100時間であり,夜間だけでなく日中にも高い血中濃度を維持することになる。また,定常状態に達するのに1週間くらいかかる。長時間作用型の睡眠薬は,翌朝の持ち越し効果が出現しやすい。現在,わが国で使用されているベンゾジアゼピン系睡眠薬について表1に示す。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬

ベンゾジアゼピン系睡眠薬↑

睡眠薬の選択法

超短時間作用型,短時間作用型,中間作用型,長時間作用型の4つの種類のベンゾジアゼピン系睡眠薬の中で、どれを選択すればよいかについては,不眠のタイプによって使い分けされることか一般的である。人眠困難が目立つタイプには,超短時間作用型あるいは短時間作用型の睡眠薬が有効であり,翌朝の持ち越し効果などの副作用も生じにくい。中途覚醒や早朝覚醒など睡眠の維持の障害を主訴とするタイプには,中間作用型や長時間作用型の睡眠薬が効果的である。
不眠症は,持続期間と原因とを組み合わせることによって,一過性不眠,短期不眠および長期不眠の大きく3つに分類される↓
不眠症の分類
・一過性不眠(持続:数日間)
急性のストレス不安,痛み,外科手術前などに遭遇した場合や時差ぼけなど
・短期不眠(持続:1〜3週間)
より長期間の状況性ストレス仕事や家庭生活上のストレス,重大な病気などに起因
・長期不眠(持続:1ヵ月以上)
神経症性不眠
身体疾患に伴う不眠:睡眠時無呼吸症候群,周期性四肢運動障害,むずむず脚症候群,高血圧,心疾患など
精神疾患に伴う不眠:神経症,うつ病,精神分裂病,老年期痴呆など
アルコール・薬物に関連した不眠
老人性不眠
概日リズムに関連した不眠:睡眠相後退症候群,睡眠相前進症候群、非24時間睡眠覚醒症候群など
(1)一過性不眠
一過性不眠は,普段は睡眠が正常な人が,急性のストレスに遭遇した場合,あるいは時差のある地域へ航空機で旅行した場合などに起こるもので,持続はせいぜい数日間であり,多くは睡眠薬を使用しなくても切り抜けられる。しかし,強度のストレスのため不眠の程度が強い場合には睡眠薬を使用することがある。この場合の不眠では,入眠困難が主症状であることが多く,超短時間作用型の睡眠薬が適応となる。時差ぼけでは,4〜5時間以上の時差がある距離をジエット機で移動した場合
に,体内時計はまだ日本の時間のままなのに現地の生活時間に合わさなければならなくなるため,体内時計と現地時間の間に脱同調を生じ,そのために不眠や日中の眠気などの体の不調和状態が一時的に出現する。旅行中や帰国後に超短時間作用型や短時間作用型の睡眠薬を数日間服用することでかなり時差ぼけ症状を軽減できる。
(2)短期不眠
短期不眠は,仕事や家族生活あるいは重大な病気などによる比較的長期間の状況性ストレスに起因するもので,持続は1〜3週間である。基本的には不眠のタイプにより睡眠薬を使い分けることが望ましい。漫然と使用しないようにする。
(3)長期不眠
長期不眠は,持続が1ヵ月以上にわたることが特徴であり,その原因にはさまざまなものがある。性格要因がおもに関与する神経症性不眠,基盤に精神疾患や身体疾患を有するもの,アルコールなどの薬物の影響,高齢者の不眠,概日リズム睡眠障害などがあげられる。長期不眠の中で,睡眠薬のおもな適応となるものとしては,精神生理性不眠,精神疾患に伴う不眠,アルコールに関連した不眠,高齢者の不眠などがあげられる。
①神経症性不眠
神経症性不眠では人眠困難を訴えることが多い。この場合,超短時間作用型や短時間作用型の睡眠薬か用いられる。中途覚醒や早朝覚醒を伴うものでは中間作用型や長時間作用型の睡眠薬が適応となる。不眠に対する不安が非常に強い場合には,抗不安薬を夕食後などにあらかじめ投与しておくことが有効である。神経症に伴う不眠の場合には,日中に不安,緊張感や焦燥感などが存在するため,口中に抗不安薬を併用するが,中間作用型や長時間作用型の睡眠薬を使用して不眠の解消を図るとともにこれらの睡眠薬による日中の抗不安作用を期待することも有用である。
②精神疾患に伴う不眠
うつ病や精神分裂病に伴う不眠の場合には,それぞれ抗うつ薬や抗精神病薬の中で鎮静作用の強いものを睡眠薬に併用することが多い。実際に抗うつ薬や抗精神病薬には,原疾患に対する効果だけでなく睡眠を深くする作用も認められる。うつ病の不眠では早朝覚醒を呈することが多く,この場合には抗うつ薬とともに中間作用型や長時間作用型の睡眠薬を用いる。
③アルコールによる不眠
アルコール運用者の不眠に対しては,アルコールを中止させ,中
間作用型や長時間作用型など作用時間の長い睡眠薬を使用する。
④高齢者の不眠
高齢者では,睡眠薬の体内への蓄積が起こりやすいだけでなく,睡眠薬に対する感受性自体が亢進しているといわれている。
すなわち、高齢者では若年者に比べて,睡眠薬の有効作用時間が延長しやすく,翌日への持ち越し効果や健忘,脱力などの副作用も出やすくなる。したがって,高齢者では代謝経路が単純で代謝されやすいロルメタゼパム(エバミール)のような睡眠薬または,筋弛緩作用の少ないω1選択性睡眠薬(ゾルピデム,ゾピクロンなど)を選択することが推奨される。高齢者では,常用量の半分程度から開始し,できるだけ低用量を使用するのがよい。短期間で不眠を改善させようとあせって過量投与
になることに注意したい。
表3に不眠症のタイプによる睡眠薬・抗不安薬の選択を示した↓

表3 不眠症のタイプによる睡眠薬・抗不安薬の選び方

表3 不眠症のタイプによる睡眠薬・抗不安薬の選び方

睡眠薬の副作用

(1)持ち越し効果
睡眠薬の効果が翌朝以降も持続して出現するために,日中の眠気,ふらつき,脱力・頭痛,倦怠感などの症状が出現する。
原則として,作用時間の長いものほど出現しやすく,高齢者ほど出やすい。持ち越し効果が強い場合には,睡眠薬を減量するか,作用時間の短いものへの変更を行う。
(2)記憶障害
前向性健忘であり,服薬後から寝つくまでのできごと,睡眠中に起こされた際のできごと,翌朝覚醒してからのできごとなどに対する健忘を認める。睡眠薬の用量依存性に健忘作用も増強するが,催眠作用が強く作用時間の短いものを多く使用すると起こりやすい。アルコールとの併用時に特に出現しやすいため,けっして併用しない。予防するには,睡眠薬は必要最低限の用量とし,服用後は大事な仕事を避け,できるだけ早く就床する。
(3)早朝覚醒・日中不安
超短時間作用型や短時間作用型の睡眠薬では,早朝に作用がきれて早く目が覚めてしまったり,連用している時に日中に薬物の効果が消失して不安が増強することかある。対策としては,作用時間のより長い睡眠薬への変更を考える。
(4)反跳性不眠・退薬症候
睡眠薬を連用してよく眠れるようになった時に服用を突然に中断すると,以前よりもさらに強い不眠が出現する。作用時間の短い睡眠薬ほど起こりやすいが,脳障害のある患者では極端な場合に不眠だけでなく,不安・焦燥,振戦,発汗まれにせん妄,けいれんなどの退薬症候が出ることもある。睡眠薬を離脱する場合には,急に服用中断するのではなく,少しずつ減量していく漸減法を行うようにする。これでうまくいかない場合には,いったん作用時間の長い睡眠薬に置き換えた上で漸減法を行う。最近のω1選択性の強い睡眠薬では反跳性不眠が出現しにくい。
(5)筋弛緩作用
作用時間の長い睡眠薬で比較的強く出現し,ふらつきや転倒の原因となる。特に高齢者では,この作用が強く出やすいため転倒・骨折に注意か必要である。高齢者ではω1選択性の強い睡眠薬など,筋弛緩作用の少ない睡眠薬を使用する必要がある。
(6)奇異反応
ごくまれに睡眠薬を投与してかえって,不安・緊張が高まり,興奮や攻撃性が増したり錯乱状態となることがある。この奇異反応は,高用量を用いた場合に起こりやすいとされるが,特に超短時間作用型の睡眠薬とアルコールとの併用時の報告が多い。

睡眠薬の相互作用

ベンゾジアゼピン系睡眠薬とアルコールとの併用により,肝臓での代謝が障害され,睡眠薬の作用も副作用も増強され,元来安全なはずのベンゾジアゼピン系睡眠薬によっても呼吸抑制などの危険な症状が起こりうることもあるため併用は禁忌である。さらに,記憶障害や興奮・錯乱などの奇異反応も出現しやすくなり問題となる。また,多くのベンゾジアゼピン系睡眠薬では,抗真菌薬,マクロライド系抗生剤,カルシウム拮抗薬,抗ウイルス薬,抗潰瘍薬であるシメチジン(タガメット)などとの併用により,代謝が障害され,血中濃度が上昇し,睡眠薬の作用が増強されるのでなるべく併用を避けるようにする。
また,薬剤ではないが,グレープフルーツジュースも睡眠薬の代謝を阻害することで睡眠薬の血中濃度を上げることがあるため,睡眠薬とは併用しないことが望ましい。一方,抗結核薬であるリファンピシン(リファジン)や抗てんかん薬との併用により,代謝が促進されて睡眠薬の効果が減弱するため注意が必要である。
ベンゾジアゼビン系睡眠薬と他の薬剤との相互作用
1.効果の減弱
a.消化管での吸収を抑制
制酸剤
b.ベンゾジアゼピン系睡眠薬の代謝を促進して血中濃度を低下させる
抗結核薬
リファンピシン(リファジン)
抗てんかん薬
カルバマゼピン(テグレトール,フェニトイン(アレビアチン),
フェノバルビタール(フェノバール)
2.効果の増強
a.中枢神経系に抑制的に作用する薬剤
抗ヒスタミン薬
バルビツール酸系薬剤
三環系・四環系抗うつ薬
エタノール(アルコール)
b.ベンゾジアゼピン系睡眠薬の代謝を阻害して血中濃度を上昇させる
抗真菌薬
フルコナゾール(ジフルカン),イトラコナゾール(イトリゾール)
マクロライド系抗生剤
クラリスロマイシン(クラリシッド),
エリスロマイシン(エリスロマイシン錠トヤマ)
ジョサマイシン(ジョサマイシン)
カルシウム桔抗薬
ジルチアゼム(ヘルベッサー),ニカルジビン(ペルジピン)
ベラバミル(ワソラン)
抗ウイルス薬
インジナビル(クリキシバン),リトナビル(ノービア)
抗潰瘍薬
シメチジン(タガメット)
グレープフルーツジュース

高齢者への投与法

高齢者に対しては吸収が速く,筋弛緩作用が弱く,代謝産物が活性を持たない睡眠薬を若年者の半量程度から投与する。不眠のタイプに応じて,入眠障害が主体であれば超短時間型(例:マイスリー2.5〜5mg),中途覚醒・早朝覚醒主体であれば短時間型から中時同型睡眠薬(例:ロラメット1mg)より開始する。作用時間が長い睡眠薬は,投与開始後数日間かけて体内に蓄積していく。このため,服用開始後数日たってから,副作用の問題が出現してくることが多い。このような睡眠薬を使用するときは,不眠をすぐに改善しようとせず,数日間は薬剤の効果を見極めることが必要である。増量する際には,筋弛緩作用によるふらつき,持ち越し作用による口中の眠気がないことを確認の上,少しずつ増量する。効果がない場合は,精神科あるいは睡眠障害専門医に紹介する。

まとめ

ベンゾジアゼビン系睡眠薬は,適正な用量・用法を守って使えば,呼吸抑制などの重篤な副作用はほとんどなく、優れた効果を有する安全性の高い薬物であり,長期に使用しても危険性は少ない。しかし,睡眠薬は麻薬と同じような危険な薬であり,使用してはいけないと考えている人も少なくない。時には医療者側がこのような間違ったイメージを持っている場合もある。
不眠を慢性化・難治化させず効果的に治療していくためには,睡眠薬を処方する側と服用する側の両者が,睡眠薬に関する正しい知識を共有し,適切に使用することが大切である。

ベンゾジアゼピン系睡眠薬の離脱法

1)ベンゾジアゼピン系睡眠薬の臨床用量依存
前述のように,ベンゾジアゼピン系睡眠薬は常用量では耐性や依存性を形成することがほとんどなく,激しい退薬症候を起こすことが少ない。そのため,一般診療科の全処方の約5%を占め,広く用いられている。
精神科外来でベンゾジアゼビン系睡眠薬を服用している者のうち約80%が1年以上継続して服用しているか,ベンゾジアゼピン系睡眠薬による副作用を経験したことのある患者は14%に過ぎない。また,ベンゾジアゼピン系睡眠薬は自殺する目的で大量に服用されることかあるか,身体疾患や脳器質疾患を合併している場合を除いて,経口的に摂取したベンゾジアゼピン系睡眠薬のみで死亡に至ることはほとんどない。
このようにベンゾジアゼビン系睡眠薬は,医師の指示どおりに服用していれば安全な薬剤であるが,依存性が強いとか,飲み続けているとぼける,飲み過ぎると生命に危険が及ぶなどといった誤ったイメージを抱いている人が多い。こうした患者では,不眠が改善していないのに医師に無断で服用を中断してしまうことか多く,反跳性不眠を来して,服用開始前よりも不眠や不安が強まり,服用を再開せざるを得なくなる。
処方している医師の側に,こうした知識がないため,長期間高用量の睡眠薬を投与し続けたり,不眠の原因が解消されないうちに投与を中止してしまうこともあり,臨床用量依存形成の—因となっている。睡眠薬を投与する際には,必要最低限の量とすることが大切である。
2)ベンゾジアゼピン系睡眠薬の離脱方法
(1)離脱開始の判断基準
ベンゾジアゼピン系睡眠薬の離脱開始の判断基準としては,
①不眠およびその原因が消失していること,②不眠に対する恐怖感が消失していることか必要である。
不眠が改善していないにもかかわらず,睡眠薬服用に対する恐怖感から減薬・服用中止を希望する患者に対しては,睡眠薬に対する恐怖感を取り除くことが先決であり,離脱可能な段階には達していないと判断する。ベンゾジアゼピン系睡眠薬は,催眠作用だけでなく,抗不安作用も不眠の改善に重要な役割を果たしているので,患者が自分の睡眠に対して自信が持てず,不眠への恐怖感か残存しているうちは,無理に減量,中止しない。また,睡眠時間に対するこだわりが強く,身体が必要とする以上に睡眠をとろうとするような患者では、精神療法・行動療法によりこうしたこだわりを解消する必要がある。
夕方以降のカフェイン摂取など睡眠に悪影響を及ぼす習慣や,騒音など寝室環境に問題がある患者では,睡眠衛生教育によりこうした要因を除去する。
神経症性不眠などのいわゆる不眠症では1ヵ月程度不眠が改善した状態が続けば減量・中止を考慮する。
うつ病や精神分裂病などの精神疾患に伴う不眠の場合には,原疾患が十分に改善するまで睡眠薬も継続する必要かある。
上記の条件を満たしていない場合や,比較的高用量のベンゾジアゼピン系睡眠薬を服用していた場合に,服薬を突然中止.すると,不眠が再燃することが多い。睡眠薬を服用する前よりもさらに不眠がひどくなる反跳性不眠や不安,振戦,発汗などの退薬症候群が出現することもある(図1)。

図1 長期連用中の睡眠薬中止後の経過

図1 長期連用中の睡眠薬中止後の経過


 
離脱の開始に先だって,離脱に伴って生じうる反跳性不眠や退薬症候群の症状についての,十分な説明を行う。また、低力価のベンゾジアゼビン系睡眠薬であれば,長期間服用を続けても,深刻な副作用・後遺症は出現しないことも説明する。
(2)離脱方法
ベンゾジアゼビン系睡眠薬は,作用時間の短いものほど反跳性不眠や退薬症候を生じやすいので,超短時間や短時間型など作用時間の短い睡眠薬では,徐々に減量しながら中止に持っていく漸減法を用いる(図2-A)。
図2 睡眠薬の中止方法

図2 睡眠薬の中止方法


 
睡眠薬の用量を2週か4週おきに3/4,1/2次いで1/4に減量する。減量により再び不眠が出現すれば、その前の用11Uこ戻す。どうしても睡眠薬がやめられない場合には必要最小量の服薬を続けていく。
作用時間の長い睡眠薬では,1日服用を中止しても薬の血中濃度はゆっくりと下降するため,作用時間の短い睡眠薬に比べると反跳性不眠や退薬症候は起こりにくい。したがって,中時同型や長時間型など作用時間の良い睡眠薬では,一定量まで減量できたら、睡眠薬を服用しない日を設けてそれをだんだんと増やして中止に持っていく隔日法を用いる(図2・B)。どうしても睡眠薬がやめられない場合には必要最小日数の服用を続けていく。
作用時間の短い睡眠薬で漸減法がうまくいかない場合には,いったん作用時間の長い睡眠薬に置き換えた後,漸減法あるいは隔日法を用いて減量・中止を試みるのもよい。睡眠薬を置き換えた際に一過性に不眠を生じることがあるが,1週間くらいで消失することが多い。
作用時間の短い睡眠薬であっても長い睡眠薬であっても,まず漸減法で用量を減量しておいて,隔日法により中止に持っていくという両者の方法の組み合わせも可能である(図2-C)。
3)ベンゾジアゼピン系睡眠薬の離脱手順
ベンゾジアゼピン系睡眠薬の離脱手順の例として,久留米大学医学部精神科で使用されているプロトコール(表5),国立精神・神経センター国府台病院睡眠障害外来で使用されている方法(表6)を示した↓
表5 久留米大学医学部精神科のベンゾジアゼピン系睡眠薬離プロトコール
ベンゾジアゼピン系睡眠薬を1ヵ月以上常用し,不眠が改善し,睡眠薬の減少,離脱を希望している神経症性不眠症患者
プロトコール:
1)減薬開始前に行う事項
a)睡眠および睡眠衛生(環境要因や生活習慣)についての十分な教育,指導を行う。
b)現在服用中の睡眠薬を実際にどのように服用しているかの確認を行う。
c)現在服用中の睡眠薬の特徴,これから行う離脱法の具体的内容,予測される反跳性不眠,退薬症候群についての十分な説明を行う。
2)減薬の方法
a)超短時間型,短時間型,中時同型睡眠薬を服用中の場合(5〜6ヵ月かけて行う)
1.減薬開始と同時に長時同型のクアゼパム15mgを追加投与する。
2.クアゼパム以外の睡眠薬は,まず漸減法を用い2週間ごとに元の投与量の1/4量ずつ減量し,クアゼパム単剤に置換する。
3.クアゼパムを2週間かけて1/2量に減量する。
4.隔日法を用い,1日おき,2日おき,3日おきとそれぞれ約2週間ずつかけて投薬間隔を廷長し中断する。
5.中断後は不眠時のみにゾルピデム5〜10mgを投与し経過をみる(約1ヵ月)。
b)長時間型睡眠薬を服用中の場合(3〜4ヵ月)
1.漸減法を用い2週間ごとに元の投与量の1/4量ずつ,最小用量まで減量する。
2.隔日法を用い,1日おき,2日おき,3日おきとそれぞれ約2週間ずつかけて投薬間隔を延長し中断する。
3.中断後は不眠時のみにゾルピデム5〜10mgを投与し経過をみる(約1ヵ月)。
表6 国立精神・神経センター国府台病院睡眠障害外来の睡眠薬離脱法
1)睡眠薬からの離脱が可能かどうかの判定
睡眠薬により不眠が改善している
睡眠習慣・寝室環境に問題がない
不眠に対する恐怖感が軽減している
睡眠薬の減債に対する極度の不安か存在しない
睡眠時間に対する誤った認識(8時間信仰)かない
2)睡眠薬の減量に伴う症状についての十分な説明
反跳性不眠
退薬症候群
3)離脱の方法
離脱の過程において耐え難い不眠が出現した場合には,1つ前の段階に戻り,最低2週間経過を観察する。
a)複数の睡眠薬を併用している場合以下の手順により,1種類1錠まで減量する。
①同様の作用時間の睡眠薬が複数ある場合には,漸減法・隔日法を用い,超短時間型,短時間型,中時間型,長時間型それぞれ1種類ずつとする。
②超短時間型,短時問型,中時間型,長時同型のそれぞれについて,漸減法・隔日法を用いて減量し,それぞれの薬剤の最低剤形1錠ずつまで減量する。
③短時間型,中時間型,長時間型が併用されている場合には,それぞれの不眠の型に応じてもっとも適切なもの1つを選び,他の薬剤は漸減法・隔日法を用いて減量・中止する。
④残った超短時間型,短・長時間型睡眠薬から,不眠の型によりもっとも適した睡眠薬を選択する。超短時同型睡眠薬を残す場合には,短・長時同型睡眠・を隔lj法により減量・中止する。短・長時間型睡眠薬を残す場合には超短時間型睡眠薬を半錠としたのち中止するが,不眠か生じた場合には同じ超飯時同型睡眠薬1/2を不眠時薬として頓服させる。
b)超短時間型睡眠薬のみを服用している場合
①漸減法により超短時間型睡眠・1種類手錠まで減量する。不眠が生じた場合には同じ超短時間型睡眠薬1/2〜1錠を不眠時薬として頓服させる。
②完全な離脱には無理をせず,不眠か生じた場合には同じ超短時間型睡眠薬1/2〜1錠を不眠時薬として頓服させる。最終的に,飲み忘れて眠ってしまう日が次第に増える形で中止できることが多い。
c)短・長時間型睡眠薬のみを服用している場合
①短・長時同型睡眠薬を漸減・隔日法により1種類1錠まで減量する。
②漸減法(1/2錠に減量)・隔日法を用いて中止する。どうしても離脱できないときには無理をせず,催眠作用・筋弛緩作用の弱い抗不安薬に置き換える。最終的に,飲み忘れて眠ってしまう日が次第に増える形で中止できることが多い。
離脱に成功した症例
55歳,女性。53歳の時に末の息子が独立するまでは,夜は11時半に就床し、5時半に起きる生活であった。睡眠時間はおよそ6時間で、寝つきはよく熟眠感もあった。夫と2人暮らしとなり時間的ゆとりができた。それまで20年間にわたり睡眠不足ではないかと感じていたこともあり8時間以上眠ろうと思って,夜9時には就床し7時過ぎまで床の中で過ごすようになった。すると,次第に入眠に時間がかかるようになり、夜中に何度も目覚めるようになった。起床時にさっぱりせず、疲れがとれないと感じることが多くなった。近医を受診し、眠れないと訴えたところフルニトラゼパム1mgが就眠前30分で処方された。夜8時半にこれを服用し、中途覚醒回数は滅ったものの、やはり熟眠感がなかったため、フルニトラゼパム2mgに増量したが,あまり変化はなかった。さらに昼間から睡眠のことが気になると訴えたため,日中にアルプラゾラム0.4mgが毎食後、処方されるようになった。患者は,夜9時就眠前にフルニトラゼパム2mgとアルプラゾラム0.4mgを2錠服用し、多少熟眠感が得られるようになったが,起床時のだるさはかえって強まった。睡眠薬や安定剤を連用していることに対して不安を感じ.睡眠障害専門外来を受診した。
患者が毎日夜9時から朝7時まで、9時間床の中で過ごしているため、睡眠衛生について説明し、睡眠時間を短くすることにした。夜10時半にフルニトラゼバム2mgとアルブラゾラム0.4mg2錠を服薬し、夜11時に就床し朝6時に起床するよう指導した。しかし、患者は「遅くまで起きていたら、さらに日中つらくなる」と訴えるため夜9時半に服薬し,夜10時に床に就くことにした。1カ月ほど、この状態で経過をみたところ、これまでと比べて熟眠感が出てきた。アルブラゾラムを中止したが、特に悪化はみられなかった。最初の指示を守るよう勧めると、患者は10時に服薬し10時半に就床するようになった。この状態で,日中の疲労感や眠気などの出現がみられなかったため,3ヵ月後にフルニトラゼバム1mgに減量した。さらに、6時に確実に起床するようにし、3カ月間経過を観察したところ、より速やかに入眠できるようになったため,フルニトラゼパム0.5mgく1mg半錠)に減量した。これにより,特に不眠症状の悪化はみられなかった。2ヵ月の経過の中で、次第に11時まで起きていることができるようになり、服薬を忘れたがいつものように眠れたことが数回あり、少し自信がついてきたと述べるようになった。そこで、服薬を隔日で行うように指示した。初めは,なかなか指示通り実行できなかったが、6ヵ月後には,週に1〜2回,睡眠に不安のある時のみ服用することで毎晩比較的よく眠れるようになった。
現在は、2ヵ月に1回来院して、生活についての指導を行っているが、11時以降に就床し、6時に起床するという睡眠習慣がつき、服薬することなく、日中も社会活動に参加するようになった。
離脱に成功した症例

離脱に成功した症例


 

ベンゾジアゼピン系以外の睡眠薬

通常,睡眠導入にはベンゾジアゼピン系薬物か使用されるが,ベンゾジアゼピン系薬物のみでは効果が不十分な場合,高齢者や脳器質性障害のある症例などでせん妄を誘発する危険がある場合,さらにはベンゾジアゼピン系薬物に過敵性を示す症例に睡眠導入を試みる場合などではベンゾジアゼピン系薬物以外の薬物を睡眠導入・維持の目的で投与することがある。これらの薬物にはさまざまな種類のものが含まれるが,いずれも,大量服薬においてベンゾジアゼピン系睡眠薬よりも安全域が狭く,自殺企図に利用されたり,服薬法の間違いによる思わぬ事故を引き起こすことがあるので,睡眠障害の専門家や精神科医以外は使用すべきではない。
バルビツール酸系睡眠薬
バルビツール酸系睡眠薬は,ベンゾジアゼビン系薬物と同様にGABAハレセブター複合体に作用する薬物である。しかし,耐性,依存性を有するものが多く,さらに過量投与では容易に中枢性呼吸抑制を来して死亡することもあるなど,使用には十分な知識が必要とされる薬物であり,睡眠障害の専門家以外は睡眠薬として使用すべきでない。
大量服薬により急性中毒を来した場合は,呼吸不全の管理が主体となり,重症の場合には人工呼吸が必要である。ベメグリド(メヂバール)などの抗バルビツール薬もあるが,逆にけいれん重積状態を誘発する場合があるので,急性中毒時には使用するべきではない。
バルビツール酸系睡眠薬は代謝経路か複雑で,血中薬物濃度半減期と作用時間の間に開きがあるため,経験的な作用時間を記載した。また,この作用時間にも個体差があるため,臨床上は表記した量の50%減〜100%増程度の範囲で適宜増減することが必要である。
1.ペントバルビタール(ラボナ)
バルビツール酸系の睡眠薬の中でも.作用時間が短い薬物であり,臨床的な作用時間は1時間程度と考えてよい。錠剤の剤形は50mg/錠である。
2.アモバルビタール(イソミタール)
ペントバルビタールよりも作用時間が長く,効果の持続は3〜6時間程度である。
3.フェノバルビタール(フェノバール)
アモバルビタールよりもさらに作用時間が長く,効果の持続は7〜9時間程度であり,使用翌日の眠気,ふらつきなどの持ち越し効果が出現しやすい。
非バルビツール酸系睡眠薬
バルビツール酸系以外の睡眠薬で,ベンゾジアゼピン系睡眠薬とは異なる構造を有する睡眠薬を非バルビツール酸系睡眠薬と便宜的に総称している。いずれも依存性を有し,副作用が強く,安全域も狭いため,睡眠障害の専門家以外は睡眠薬として使用すべきでない。ベンゾジアゼビン系睡眠薬で効果が得られない場合は睡眠障害の専門家に依頼した方がよい。
1.ブロムワレリル尿素(ブロバリン)
作用時間は短く,1〜2時間程度である。また,バルビツール酸系睡眠薬と同様に依存性,耐性が出現する可能性があり,呼吸抑制作用を有する。
2.抱水クロラール(エスクレ坐剤)
主として脳波などの理学検査時に短時間の睡眠導入口的に使用されることか多く,不眠の臨床に使用されることはほとんどない。作用時間は1時間程度である。依存性を有する。
3,トリクロホス(トリクロリール)
抱水クロラールと同様,脳波などの理学検査時に短時間の睡眠導入目的に使用される。作用時間は,1時間以内である。やはり依存性を有する。
抗鬱薬(こううつやく)
抗うつ薬の睡眠に対する作用として①抗コリン作用によるレム睡眠の抑制と,②ヒスタミン1レセプター,セロトニン2A/2C遮断作用を介した睡眠維持作用,睡眠深度維持作用の2つがあげられる。これらの作用の強さは抗うつ薬の種類によって異なる。抗うつ薬は、大量服薬した場合の安全域がベンゾジアゼピン系睡眠薬より狭いため、精神科医によるうつ症状,自殺企図の危険性の十分な評価なしに使用すべきでない。ここでは睡眠障害に使用される抗うつ薬についてのみ述べる。
1.クロミブラミン(アナフラニール),イミブラミン(トフラニール)
クロミプラミンとイミブラミンは代表的な三環系抗うつ薬で,通常は抗うつ薬として使用されているが,強力なレム睡眠抑制作用を有し,ナルコレプシーなどレム睡眠が病的に増加した状態の治療にも使用される。睡眠障害の臨床で使用する場合には睡眠後半の中途覚醒増加や,夢に関連した夜尿など,レム睡眠の抑制が目的とされる場合に使用する。レム睡眠抑制を目的に使用する場合の投与量は,眠前に10〜25mg程度である。抗うつ作用の場合,効果発現までに1〜2週間を要するが,レム睡眠抑制作用は抗うつ作用とは異なり,投与初日から発現する。抗コリン作用が強いため,便秘や起立性低血圧などの副作用が出現することがある。依存性,耐性は臨床的に問題となることはない。
2.アミトリブチリン(トリプタノール)
アミトリブチリンも三環系抗うつ薬であるが,レム睡眠の抑制作用は強くない。アミトリプチリンは比較的強い鎮静催眠作用を有し,睡眠導入・維持,睡眠深度増強の目的で使用することが多い。適応となるのは通常のベンゾジアゼピン系睡眠薬のみでは睡眠維持が困難であったり,熟眠障害が残ったりする症例,あるいは睡眠前半に高頻度に中途覚醒か出現する症例であり,これらの熟眠障害に対して投与すると有効なことがある。アミトリプチリンはここにあげた抗うつ薬の中では過量服薬に対する注意がもっとも必要な薬物であり,希死念慮を有する症例や,服薬指示を守れない症例に対しては長期処方をするべきではない。
3.ミアンセリン(テトラミド)
ミアンセリンは四環系抗うつ薬であり,睡眠導入・維持,睡眠深度増強の効果を期待して投与できる薬物である。アミトリプチリンとほぼ同程度の比較的強い催眠鎮静作用がみられる。ミアンセリンは抗コリン作用が少ないため,高齢者にも安全に投与可能であり,特に高齢者の不眠でベンゾジアゼピン系睡眠薬を投与するとせん妄や軽度意識障害が誘発されるような場合に使用される。眠前に10〜30mg程度を投与するが、中には90mg程度か必要となる場合もある、,依存性,耐性は問題となる程度ではない。
4.トラゾドン(デジレル)
トラゾドンは単環系抗うつ薬であり,睡眠導入・維持,睡眠深度増強の効果を有するが,その作用はアミトリプチリンやミアンセリンほど強くはない。高齢者に比較的安全に投与可能な薬物ではあるが,トラゾドンは10%内外の症例に脱力を引き起こすため,ふらつきやパーキンソン症候群が出現している症例など歩行状況に問題のある症例には慎重に投与した方がよい。眠前に25〜50mg程度を投与する。依存性.耐性は問題となる程度ではない。
抗精神病薬
抗精神病薬は精神疾患の不眠に対して使用される薬物である。精神疾患の症状としての脳の過活動状況を原因とする不眠に対して有効に作用する。また,睡眠構築に対してはいわゆる深睡眠を増加させる作用がある,このような作用は抗ヒスタミン作用を持つフェノチアジン系の抗精神病薬で強く認められる。抗アドレナリン作用による血圧低下,抗ドーパミン作用によるジストニア,アカシジア(静座不能)などのパーキンソン症候群などの副作用に注意する必要がある。
レボメプロマジン(ヒルナミン,レボトミン),クロルプ
ロマジン(コントミン、ウインタミン)
レボメブロマジン,クロルプロマジンはフェノチアジン
系の抗精神病薬で,強力な鎮静作用を有し,通常は精神分裂病,躁病などに使用される薬物である。血圧低下や運動失調を招くことが多く,高齢者や全身状態の悪い症例に対しての投与は特に慎重を期すべきである。
抗ヒスタミン薬
抗ヒスタミン薬には種類により高率に眠気を誘発するものがあり,この作用は脳内のヒスタミン神経系を介した作用ではないかともいわれているが,詳しい作用機序はよくわかっていない。抗ヒスタミン薬での催眠作用は個体差が大きく,ときにまったく眠気を生じない症例もある。
ヒドロキシジン(アタラックス、アタラックスP)
ヒドロキシジンは抗アレルギー作用も有する抗ヒスタミン薬であるが,催眠鎮静作用があり,剤形として注射剤もあることから外科を中心として一般診療科において広く使用されている。
医療分野で睡眠薬として使用可能な薬剤と使用上の留意点をあげた。しかし,これらの薬剤はベンゾジアゼビン系睡眠薬と比較して副作用も強く,安全域も狭いため,ベンゾジアゼピン系睡眠薬で効果が得られない場合は睡眠障害の専門家に依頼すべきである。

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