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睡眠障害の鑑別診断

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睡眠障害の鑑別診断

睡眠障害を適切に治療するためには,患者の睡眠に関する訴えから出発し,症状を把握して,鑑別診断および検査を経て,治療方針を決定することが重要である。ここでは,患者の訴えから症状を導くための手順を含め,臨床的鑑別の手順を患者の訴えに沿って解説する。

不眠の診断フローチャート

不眠の診断フローチャート

不眠が主訴の場合

不眠の訴えのとらえ方

(1)不眠のタイプ分け
不眠の訴えに適切に対応するには,「眠れない」という訴えをより具体的に把握することが重要である。寝つきが悪いのか,眠ってから顧問に目覚めてよく眠れないのか,早く目覚めすぎて困っているのか,休息感が欠如しているのか,夢でうなされねぼけたりと睡眠中に異常な現象が起こるため眠れないのかなどについて詳しい問診が必要となる。
(2)生活習慣や病棟の睡眠環境に問題
まず最初に患者の睡眠習慣について尋ねることが必要である。何時ごろに就床するのか,入眠できるのは何時ごろか,夜中にトイレなどでおよそ何時ごろ何回くらい目覚めるのか,朝目覚めるのは何時ごろか起床は何時ごろかなど,睡眠に関した習慣についてまず問診する。長く眠ろうと床の上で長時間過ごすことが中途覚醒を増加させたり,熟眠感不足をもたらす場合があるため注意が必要である。さらに,日中の運動,昼寝,カフェイン摂取,喫煙,飲酒習慣,服用中の薬物についての情報
を得る。 眠れないという訴えの具体的内容および睡眠習慣がつかめたら,それがどのような頻度で起こるのかについてつかむ必要がある。この時,日常生活トの出来事・と関連しているか.特定の曜日に起こりやすいのか.女性の場合は性周期との関連などについても聞くことが大切である。さらに,季節の変わり目など1年の特定の時期に繰り返し起こる場合もあるため,過去にさかのぼって睡眠パターンの変化について聞くことも重要である。こうした関係がわかれば,直ちに睡眠障害に対する対策が立つこともまれでない。
(3)身体疾患による睡眠妨害
かゆみや痛みがあると睡眠が妨害される。慢性の痛みでは,類推症や腰痛がもっとも問題となる-かゆみに関しては,入眠過程で末梢血幹が拡張する時にかゆみが増悪することが多いため,しばしば人民障害をもたらす。アトピー性皮膚炎患者では,夜間に掻揚行動が起こり中途覚醒の原因となることがある。
頻尿が中途覚醒の原因となっていることがしばしばある。前立腺肥大や膀胱炎などによる刺激が頻回の尿意の原因となっていることがある。遅い時間帯の利尿剤の服用が夜間頻尿の原因となることもあるので注意すべきである。
(4)現在服用中の薬剤のチェック
身体疾患治療のための薬剤の中には副作用として不眠をもたらすものがあるので注意する必要かある。抗結核薬のイソニアジド、降圧薬のレセルピンやメチルドパ,抗パーキンソン病薬のレボドパ,プロプラノロールなどのβ遮断薬,インターフェロン,抗潰瘍薬(H2受容体遮断薬)のシメチジンなどがよく知られている。
以上のような一般的な背景について問診したあとに、各種の疾患の鑑別に入る。

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入眠障害を示す睡眠障害

日本では,20歳以上の国民の8.1%がこうした寝つきの悪さを体験していることが示されている。入眠障害については年齢による著しい頻度差は認められない。

年齢別睡眠障害の頻度

年齢別睡眠障害の頻度


 
騒音環境がある場合には,入眠障害が起こる。夜間持続的に騒音がある場合には,中途覚醒の増加や熟眠感の欠如を伴うことか多い。身体的な問題があると入眠障害が起こる。
瘙痒感(そうようかん)や疼痛を来す疾患がある場合には,入眠障害が起こりやすい。軽い心不全のある患者では,入眠時に体幹部の熟感により入眠できないと訴えることがある。
精神的な問題、不安や緊張か強かったり,気分変調がある場合に入眠障害が起こりやすい。特に不安感がない場合でも,健康に対する関心が高まると,あまり睡眠に関心を払わなかった人でも,睡眠にこだわりを持つようになる場合がある。こうしたこだわりから,よく眠れるかどうかということをくよくよ考えるようになると,就床時の精神的緊張が高まり入眠できない状態になる。こうした睡眠に問する不安を持つ患者に睡眠薬を投与する場合,睡眠薬に対する恐怖心を持ちやすいため,使い方や安全性などについて医師から十分に説明することが重要である。睡眠薬使用についての正確な知識がなく,癖になるのではないか,頭がぽけるのではないかなどの不安が強い場合,服用しようかやめようかという葛藤から,かえって入眠時に不安が増強される場合がある。
不安による睡眠障害

不安による睡眠障害


 
(1)悩みごとを考えてしまい寝つけない
口中にあったことを思い悩んだりすると,情動系の興奮が高まり,頭がさえた状態となり,覚醒から睡眠への移行が悪くなる。そのために入眠障害が生じやすい。こうした場合,悩みごとから離れたいあまり,通常より早くに眠ってしまおうと,床につく場合があるが,こうするとさらに入眠障害が悪化することがあるので注意が必要である。
(2)眠れないのではないかと心配で眠れない
寝つけないで苦しい思いを経験すると,眠りに対するこだわりが強くなる。一定時間以上眠れていないと心身の障害になると思い込んでしまい,精神的ストレスが解消されても寝つき自体が唯一の関心事となることになる。中には,健康に気を使い,夜更かしをしなくなったら寝つきが悪くなった,と訴える人もいる。このような場合,床に就くと今晩は気持ちよく寝つけるかどうかということが一番の不安の種になる。こうした不安のため頭がさえてしまい,さらに寝つきが悪くなるのである。つまり,不眠を恐れるあまり,いわば不眠恐怖という新たなストレスが形成されてしまい,入眠時の不安が増強され慢性の不眠症になってしまう。
(3)下肢の異常感覚により眠れない
むずむず脚症候群の患者では,入眠前の覚醒時から下肢を中心としたむずむず感が出現し著しい人脈障害を来す。患者は,こうした界常感覚が入眠障害のために起こっていると解釈して訴えないことがあるため,注意が必要である。
(4)ある時刻にならないと眠れない
睡眠相後退症候群において重篤な入眠障害がみられる。睡眠相後退症候群では体内時計が遅れるために,通常の時刻に入眠しようと試みても,なかなか入眠できない。一定の時刻になると比較的気持ちよく眠ることができ,ひとたび眠ると安定した睡眠が得られる。社会的に望ましい時刻に起床しようとすると,眠くてなかなか起きられないといった起床困難が生じる点が特徴的である。

中途覚醒を示す睡眠障害

中途覚醒が頻回だと熟眠感が得られず,翌日の身体,精神活動に悪影響を及ぼし,日中の眠気を生じ得る。日本では成人の15%がこうした中途覚醒型不眠を持ち,不眠の訴えの中ではもっとも多い。中途覚醒型不眠は,中高年でより頻度か高い。
アルコール摂取や夜間の頻尿,睡眠時無呼吸症候群,周期性四肢運動障害,むずむず脚症候群,身体疾患,疼痛,睡眠時随伴症などの睡眠を妨害する身体的な原因がある場合に起こりやすい。睡眠の加齢変化として中途覚醒,早朝覚醒を呈することか知られている。うつ病などの精神科的障害のほか,精神的なストレスが強い場合に中途覚醒型の不眠が起こることかある。
(1)尿意で目が覚める
高齢者では,頻尿による中途覚醒か多くみられる。こうした場合,前立腺肥大や尿路感染症などの泌尿器系の疾患がある場合が多い。利尿剤を服用している場合にも多尿となり,中途覚醒が増加することがある。
(2)夢で目が覚める
睡眠時無呼吸症候群では,無呼吸により,中途覚醒がもたらされる場合がある。特に高齢者では,無呼吸による中途覚醒が起こりやすい。レム睡眠中には無呼吸が起こりやすく,中途覚醒が起こると,夢をみていた時に突然目が覚めたと自覚されることかある。レム睡眠行動障害は,レム睡眠中に夢体験と関連した異常行動が出現する睡眠時随伴症である。この異常行動が起こるたびに覚醒する場合かある。レム睡眠行動障害では,悪夢を伴う場合が多いため,「夢でうなされて目が覚める」などの訴えがみられる。
(3)足ががくっとして目が覚める
睡眠時周期性四肢運動障害ではこのような訴えをする患者が多い。症状としては,眠り始めると下肢筋の不随意運動が周期的に反復して起こり,激しい場合は布団を跳ね上げたりして睡眠を妨げ不眠を来す,高齢の男性に多いことが知られている,「足ががくんとして目が覚める」あるいは「足がぴくぴくして寝つけない」などの訴えがみられる。患者はこの不随意運動を自覚していないことが多く,不眠を訴えて来院することが多い,入眠期や睡眠中,周期性四肢運動が連発すると完全に覚醒し,睡眠の分断化あるいは極端な浅眠化により日中の過眠を来す。

早朝覚醒を示す睡眠障害

早朝覚醒がある場合,その後再入眠できても睡眠が浅く熟睡感が得られない。日本の成人の7.9%がこうした早朝覚醒を体験していることか報告されている。これはうつ病に特徴的な睡眠障害であるが,老年者にもよくみられる訴えである。
(1)早くに目が覚めてしまい熟眠感がない
うつ状態のために.早朝覚醒が出現する。これは,内因性うつ病において特徴的な不眠であり,熟眠感不足や早朝覚醒後の浅睡眠による不快感を訴えることが多い。早朝覚醒.がこうした熟眠障害を伴っている場合には,うつ病を念頭において問診を進める。
(2)夕方から眠くなり,早くに目が覚めてしまう
睡眠相前進症候群においては,早朝覚醒が特徴的にみられる。睡眠相前進症候群では睡眠相自体が早くなるため,入眠時刻の前進,夜間の早い時間帯あるいは夕方からの強い眠気を伴う。これは高齢者で多く,加齢による睡眠変化の1つと考えられている。

過眠が主訴の場合

過眠とは,日中に過剰な眠気が起きる状態をさす。過眠症状は日常生活でもよく経験する症状であるが,仕嘔や学習など日常生活に支障を来すような場合には病的と考えられる。過眠症状は,易疲労感,倦怠感,注意集中力低下,無気力,食欲低下,胃腸症状,抑うつ,不安などさまざまな心身の症状を伴い,時には重大な事故を引き起こす場合もある。ここでは,さまざまな過眠を来す疾患を鑑別できるように,過眠の特徴と問診のポイントを示す。
2015年11月30日17時20分59秒.pdf034
(1)薬物使用の有無
過眠を来す疾患を疑う前に,まず眠気を来す薬物を使用しているかどうかを確かめる。睡眠薬,抗うつ薬,抗精神病薬などを服用していないかどうか,患者や家族に尋ねる。抗ヒスタミン作用のある風邪薬や抗アレルギー薬なども日中の眠気を生じることがあるため,問診で確かめる。これらの薬物の量や投与時刻によっては,日中に発作的に眠ってしまうが,昼寝をしても一向に眠気は解消されない。また高齢者では,超短時間型の睡眠薬でも,日中まで効果を持ち越すことがあり,少しの昼寝で改善されるどころか,ますます調子が悪くなることもある。
(2)精神疾患の有無
うつ病の一亜型である季節性うつ病は,毎年秋から冬にかかる期間に抑うつ状態を呈して,春になると自然寛解し,夏季は正常状態となるという特徴を持ったうつ病である。気分がすぐれない,もの悲しいといった抑うつ気分,不安,やる気か出ない,決断力の低下,動作が緩慢になるといった精神運動制止などの症状のほかに,過眠,食欲増加,炭水化物渇望,体重増加といった,典型的なうつ病では出現しにくい症状が認められる。
発症には日照時間(ロ長時間)など光との関連が深いことがわかっている、患者は冬期になると入床時刻が早くなり,また起床時刻は遅くなり睡眠時間が長くなる。これに加えてさらに日中にも持続的に眠気を感じる場合もあり,重症の場合には1日中臥床して不規則な睡眠をとる。
時に,うつ病患者の中にも過眠症状を呈する場合かあり,過眠が認められた場合には,抑うつ症状の有無を確かめる必要がある。
(3)夜間睡眠が不十分
いくら眠っても眠り足りない,何時間も眠っているという状態は睡眠不足が慢性的に続いている場合にも起こりうる(睡眠不足症候群)。現代の日常生活で,夜間に十分な睡眠か得られない大きな原因の1つは,生活習慣からくる睡眠時間の短縮である。たとえば.通勤や通学に時間がかかるため朝早く起床しなければならない。しかし,通常の社会生活習慣は夜型化する傾向にあり、入眠時刻が遅いにもかかわらず,朝は早く起床することになり実質的睡眠時間は生理的に必要な時間をはるかに
下回る。そしてこのような短時間の睡眠習慣が慢性的に続くため,日中の強い眠気とともに倦怠感,易疲労感,頭重感などさまざまな心身の症状が出現する。普段の生活で何時ごろ眠って何時ごろ起床するかを問診し,睡眠時間を評価する。また,休日の睡眠時間が極端に長くなっていないかを問診し,平日に比べて休日の睡眠時間が長く,長期休暇の期間に十分睡眠をとったときに日中の眠気や身体症状が出現しない場合は,この睡眠不足症候群が疑われる。
睡眠不足が疑われた場合は,十分な睡眠をとらせることである。1日や2日では解消されない場合もあるため,2週間ほどはきちんととらせる必要がある。また,元来比較的長く睡眠をとる体質の人もごく少数ながら存在する。成人で9時間以上の睡眠が習慣的に必要な場合,これを長時間睡眠者と呼ぶ。いずれにせよ,その人にとって十分な睡眠をとらせることにより,日中の眠気や極端に長い睡眠が改善することが特徴である。
(4)イビキ,睡眠中の不規則な呼吸
日中に発作的に眠ってしまうが昼寝をするとさらに調子が悪くなる,と訴える患者の場合には,朝起床時に頭痛や口渇を伴っていないかを確かめる。このような特徴を持った過眠は,睡眠時呼吸障害で認められる。睡眠時呼吸障害を疑ったら,家族から大イビキをかいていないか,睡眠中に呼吸が停止していないかを確かめる。あごが小さい,猪首,肥満,高血圧,糖尿病,中年男性,飲酒,喫煙などがリスクファクターとして指摘されている。睡眠時呼吸障害では,夜間睡眠時無呼吸のため量的・質的に十分な睡眠が得られないため日中に眠気がみられ,重症になると昼間にも眠ってしまうようになる。
(5)発作的な睡眠,情動脱力発作,金縛り
日中に発作的な眠気におそわれて眠ってしまうが,数分から数十分眠ると眠気がすっきりととれるような過眠は,ナルコレプシーに特徴的である。この発作的なねむけを睡眠発作と呼び,前夜の睡眠時間にかかわらず,ほぼ毎日出現する。入学試験中や商談中など通常なら居眠りすることが考えられないような場面で眠ってしまったり,自動車運転中に眠ってしまい事故を起こしてしまうこともある。ナルコレプシーの大きな特徴は,このような睡眠発作とともに,情動脱力発作(カタプレキシー)と呼ばれる症状か認められることである。これは,強い情動により突然筋緊張の低下ないしは消失が引き起こされる現象である。情動の中で笑いがもっともこの発作を引き起こしやすいが,驚愕、怒りなどでも起こる。全身の筋緊張の低下が起きるため,患者の自覚的な訴えとしては,全身の力が抜けて座り込んでしまうというものが典型的である。しかし,部分的に筋緊張の低下が起こる場合もあり,まぶたか落ちる,あごがだらんと下に落ちる,頭が落ちる,腕がだらんとする,膝ががくんとするなどと訴えることもある。
ナルコレブシーのほかの特徴として,睡眠麻痺と入眠時幻覚がある。睡眠麻痺はいわゆる金縛りで,睡眠中にある程度意識はあるものの体を動かすことができない状態である。入眠時幻覚では,就寝後まもなく,自覚的には目覚めているときに鮮明な現実感のある幻覚を体験する。人や化け物が自分の体の上に乗っかっているような幻覚や,自分の体か宙に浮いて自分を見下ろしているような幻覚が特徴的である。
これらの4つの症状はナルコレプシーの特徴と呼ばれている。
この中で睡眠発作と情動脱力発作の2つの症状がそろっていれば,臨床的にナルコレブシーと診断してよい。
(6)入眠期あるいは睡眠中の下肢の不随意運動
下肢の異常感覚や不随意運動のために,入眠困難や中途覚醒が起こり,その結果として朝起床時に爽快感がないと感じたり,過眠を生じたりする。入眠期に下肢の異常感覚が認められる場合は,むずむず脚症候群が疑われる。この異常感覚は,痛い,不快な感じ,虫がはう感じ,むずむずする,ちくちくする,ひりひりするなどと表現されるが,皮膚の表面の感覚ではなく,下肢の深部に生じるように感じる。眠れないためにこのような感覚が起きてくると思う患者が多いが,実際は異常感覚のために入眠困難を示す。このために過眠を来し,なおかつ入眠困難がある場合は,この疾患を鑑別することが重要である。
睡眠中に足がつる,ぴくんと動くなどと訴える場合は,周期性四肢運動障害が疑われる。しかし,むずむず脚症候群と異なって,患者が自覚していないことが多い。
(7)性周期と関連した過眠
女性の性周期に関連して強い眠気を訴える人がいる。眠気は月経の前1週間にわたるものから,月経中にもみられる。この時期には無気力であったり,過刺激的で感情が不安定であったり,虚脱したような状態がみられることもある。この時期をすぎると通常の状態に戻ることが特徴である。
(8)周期的に過眠が起こる
1日に18時間以上眠る傾眠状態が3日から3週間程度続き,この時期が終わると症状がまったく消失するという,特殊な過眠症状が認められた場合は,反復性過眠症が疑われる。通常の眠気とは異質の強い眠気や倦怠感があり,昼夜を問わず眠り続ける。傾眠期の出現に先立って頭重感,倦怠感,注意集中力低下,胃腸症状などの前駆症状がみられることが多い。傾眠期の初期は眠気が強く1日中眠り続けるが,強い刺激や尿意・便意などでは覚醒する。無理矢理覚醒させても無気力で,思考がまとまらず,記銘力も低下している。傾眠期には,現実感がなく夢の中にいるようだ,周囲と幕で隔てられているようでピンとこないなどの離人症様体験もある。傾眠期と傾眠期の間はまったく無症状のことが多い。
(9)不適切な時期の眠気,睡眠時間帯が後退
睡眠時間帯のずれによって日中に過眠が起こることがある。このような睡眠障害は概日リズム睡眠障害に分類される。
睡眠相後退症候群(DSPS)は,慢性的に睡眠時間が遅れている症候群で,夜眠ろうと思い床に入るが,なかなか入眠することができず,朝3〜4時ごろになってやっと眠れるようになり,朝起床できずに目覚めるのが午後になってしまう。長期休暇などでは夜更かしの朝寝坊という状態に通常でもなりやすいが,休み明けには社会生活に適応できるのが普通である。しかし,この症候群の患者は,頑張っても睡眠時間帯を戻せない。
目覚まし時計を何個もセットし,家族に起こしてもらってもなかなか起床できない。無理やり起床しても,昼ごろまで眠気,頭重感,倦怠感があり,社会生活に支障を来すが,午後や夕方になるとすっきりと目覚めてくる。

睡眠相後退症候群(DSPS)の睡眠と過眠

睡眠相後退症候群(DSPS)の睡眠と過眠


 
非24時間睡眠覚醒症候群では,入眠と覚醒の時刻が毎日約1時間ずつくらい遅れていくために,夜に睡眠かみられる時期と昼間に睡眠かみられる時期が少しずつずれながら,約2〜4週間ごとに入れ替っていくような現象としてみられる。このような典型例では社会生活をまったく営めなくなるが,軽症例や無理に起きて社会生活に適応しようとしている場合には,昼間に睡眠時間帯があたった時期には耐え難い眠気を来し,夜に睡眠時間帯がきた時期には日中の眠気がなくなるというパターンを示す。
非24時間睡眠覚醒症候群の睡眠と過眠

非24時間睡眠覚醒症候群の睡眠と過眠


 
不規則型睡眠覚醒パターンでは,睡眠と覚醒の出現が不規則になり,夜間にしばしば覚醒し,昼間に睡眠がみられるような睡眠・覚醒のパターンを示す。先天的脳障害児や老人など全般性の脳機能障害がある患者が,昼夜のメリハリのない環境で生活を行った際に起こりやすい。
(10)そのほかの過眠症
以上のどのパターンにも当てはまらないような過眠症を特発性過眠症と呼ぶ。症状は,ほぼ毎日続く過度の眠気と居眠りである。眠気の強さはナルコレプシーほどではなく,どうしても居眠りしてはならない状況下では居眠りを我慢できる。また眠気はナルコレプシーのように発作的ではない。居眠りの時間,夜間睡眠ともに長いことが多く,夜間睡眠は12時間以上にもなることもある。睡眠からの寝ざめが悪く,睡眠酩酊を呈することもある。日中仮眠をとってもその後のリフレッシユ感も得
られ難い。夜間睡眠は質的にも量的にも正常であることが多い。
また頭痛,めまい感,立ちくらみ,ほてり,発汗,レイノー症状など自律神経症状を伴うことも多い。抑うつ気分などを呈することもある。
ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別↓
ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別

ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別


 
本疾患に特有な症状や検査所見がないため,過眠症状からすぐに本疾患を疑うことは慎むべきである。よく病歴をとると,このような過眠症状が出現する前に,頭部外傷や発熱などのウイルス感染などがあり,症候性の過眠症が混じっていることがある。

睡眠時間帯の異常が主訴の場合

ヒトは1日のうちでいつでも眠れるわけでない。通常の社会生活をする人では昼間に活動し,夜間に睡眠をとるようプログラムされている。この睡眠時間帯は体内時計によって決定される。しかし.現代社会では夜間に働く人や1日中通して働く人など変則的な時刻に働く人や,遊びや仕事のため深夜まで起きて活動している人も増加している。こうしたことで,1日の中で社会的に要求される,あるいは自ら望む時間帯に眠れず,不都合な時間帯に眠気がおそってくるような睡眠障害を概日リズム睡眠障害と呼ぶ。
概日リズム睡眠障害は2つに大きく分類され,その1つは体内時計を昼夜24時間の環境に合わせることができないことが主原因となっている病態である。この中には,睡眠時刻の後退,前進,あるいはヒトの体内時計固有の周期である約25時間で交代する睡眠・覚醒リズムなどか含まれ,下の図に示すようなさまざまな睡眠パターンにより診断名がつけられる。

睡眠時間帯が異常のパターン

睡眠時間帯が異常のパターン


 
2つ日は,体内時計の機能は正常に働いているが,社会的要請から体内時計のリズムとは異なった時間帯に睡眠をとろうとする場合に起こる睡眠障害である。すなわち.交代勤務や時差のある地域へ急速に移動した時にみられる入眠障害やこれに伴う身体症状があげられる。
(1)遅くまで寝つけず,昼まで眠っている
このように睡眠時間帯が慢性的に遅れた状態が続き,通常の社会生活をおくるために早い時期に睡眠をとることができなくなった状態は,睡眠相後退症候群である。このため患者は遅刻や欠席か多くなり怠け者とみなされることもあり,仕事や学業を続けることができずやめざるを得ない状況や,学生では不登校になる場合があり,社会的に不利な状況になる。
(2)夜早くから眠くなり,早朝には目覚めてしまう
睡眠相後退症候群とは反対に,入眠と覚醒時刻が通常の社会生活に適した時間帯よりもかなり前にあるため,夕方早くから眠くなり入眠し,早朝に目覚めてしまう状態は睡眠相前進症候群と呼ばれ,高齢者に多くみられる。極端に前進した場合には夕方から夜の社会生活や娯楽などに参加することができない。また,朝は夜明け前に目が覚めてしまう。うつ病でも早朝覚醒がみられるが、この場合は,入眠障害や熟眠障害を同時に伴うことが多い。
睡眠時間帯の異常が主訴の診断フローチャート

睡眠時間帯の異常が主訴の診断フローチャート


 
(3)毎日眠れる時間が少しずつ遅れていく
入眠と覚醒の時刻が毎日少しずつ遅れていく人がいる。後退の程度は30分〜1.5時間と人によりまちまちである。昼間に睡眠時間帯がきている時には,夜間に入床してもなかなか眠れなかったり,中途覚醒が多く熟睡できない。また,このような時期には昼間に強い眠気を催す。睡眠時間帯が夜間にくると,再び夜間に熟睡し,昼間にはまったく眠気が消失する。このような症状を示す疾患は非24時間睡眠覚醒症候群である。
(4)昼夜を問わず不規則な睡眠パターン
著しく不規則な社会生活を続けた場合や老年期痴呆などの脳障害を持つ患者では,睡眠時間帯が定まらなくなる(不規則型睡眠覚醒パターン)。極端な場合には,新生児のように1日中短い間隔で眠ったり,覚めたりを繰り返しているような睡眠覚醒パターンがみられる。
(5)昼夜が逆転
昼夜が逆転したような睡眠は睡眠相後退がさらに高度となり,また入眠時刻が明け方以後になり夕方ごろまで眠っている場合によく用いられる表現である。睡眠のタイミングの障害として,睡眠相後退症候群の極端な場合と考えることもできる。
一過性の昼夜逆転は,時差地域への飛行時などにみられる。すなわち4〜5時間以上の時差のある地域を航空機で急激に移動すると時差症候群といわれる一過性の心身機能の不調和状態が出現する。睡眠に関しては,夜間の不眠と日中の眠気として訴えられ,長い場合は到着して現地のリズムに順応するのに2週間以上かかることもある。

睡眠中の異常現象が主訴の場合

睡眠中の異常現象が起こるメカニズム

睡眠中に起こる異常現象にはさまざまなものが含まれている。次に異常現象が起こるメカニズムを4つに大別した。
(1)不完全な覚醒によるねぼけ行動
正常な人でもぐっすり眠っているときに急に起こされると,完全に覚醒することかできず,周りの状況がよくわからず,とんちんかんな行動をとることがある。何らかの原因によりこのような不完全な覚醒状態になると奇異な言動が出現し,しかも後からそのときの行動を覚えていないことが多い。この中には
①痛み,恐怖などの心身の不調に対する防衛反応として突然覚醒した場合(睡眠時遊行症,夜驚症,即発頭痛など),②深い睡眠の時に強制的に起こされた場合(睡眠相後退症候群など),
③意識障害があり完全な覚醒が阻害されている場合(夜間せん妄など)かある。
(2)夢の中の行動が出現してしまう場合
夢を見ている際は多数の神経核が協力して夢の中の行動が実際の動作として出現しないようにしている。この機構に障害が生じると夢の中の逃避行動や攻撃行動が実際に体の動きとなって出現する。
(3)てんかん発作・不随意運動・異常感覚
てんかん患者では睡眠中のみ発作が出現したり,日中とは異なった発作か出現することがある。夜間睡眠中あるいはその前後に限って不随意運動や異常感覚が生じることがある。
(4)身体疾患の症状としての異常現象
睡眠時無呼吸症候群では夜間に気迫が狭窄し,激しいイビキ,繰り返す呼吸停止、呼吸再開時の大きなあえぎ声が出現する。多尿や膀胱・尿道の障害があると失禁が出現する。

睡眠の異常現象が起こるメカニズム

睡眠の異常現象が起こるメカニズム


 

症候のとり方と診断の手順

睡眠中の異常現象についての訴えは多彩であり,患者にとって非常に深刻にとらえられていることもあれば,軽視されていることもある。非常にまれな現象と考えがちだが,不眠を訴える患者にじっくりと問診してみると,睡眠中の異常現象が不眠の原因であることが少なくない。また,睡眠中に異常現象を起こす疾患もさまざまであり,医原性のもの,放置すると重篤な事態に至るもの,外来で比較的間引こ治療可能なものが含まれている。ここでは,睡眠障害の専門家以外のものか,特殊な検査を行わずに症候から睡眠中の賜常現象を系統的に診断するための手順を示した。
(1)薬剤性・2次性の異常現象かどうか?
①薬剤性の睡眠時異常現象
患者や家族は夜間の賢常現象に気をとられており,そちらを中心に訴えがちであるが,まず,薬剤性,ほかの疾患による2次性のものではないか検討することか大切である。さまざまな薬剤が睡眠中の異常現象の原因となる。

睡眠中の異常現象フローチャート

↑睡眠中の異常現象フローチャート


 
炭酸リチウム,抗精神病薬,三環系抗うつ薬は寝ぽけた状態で歩き回ったりする睡眠時遊行症を引き起こし,レボドパは,悪夢,突然悲鳴を上げて起き上がったりする夜驚を,βブロッ力ーは悪夢を引き起こす。睡眠薬も中途覚醒時や朝覚醒してからのねぼけ行動を引き起こす。また,睡眠障害ではないが夜間の異常行動の原因となるせん妄,幻覚妄想状態を起こす薬剤としては,ジギタリス,ステロイド.インターフェロン,αメチルドパ,抗腫瘍剤,抗パーキンソン薬,抗コリン薬,H2ブロッ
カー,エフェドリン,抗結核薬などがある。高齢者や予術などの身体侵襲後、内分泌疾患では特にせん妄や精神病状態が出現しやすく,通常の胃薬や風邪薬でもこうした状態が出現することがある。
睡眠中の異常現象を起こす薬剤

睡眠中の異常現象を起こす薬剤


 
②薬剤性の睡眠時異常現象の診断
薬剤性の睡眠時異常現象の診断には,疑われる薬剤の投与量の変化と症状の時間的な対応が重要である。複数の医療機関にかかっていたり,知人からもらった薬を自己判断で服用していたりする患者もいるため,症状が出現する前後に服用した薬剤をすべて調べる必要がある。薬剤性の場合,原因薬剤を中止すれば次第に症状は消失する。基礎疾患のために中止できない場合は,減量や薬剤変更を行う。不定愁訴が多く,不要と思われる薬剤を多種火量に服用している患者の場合は主治医,薬剤師などの協力による患者教育が必要である。
③2次性の睡眠時異常現象
身体疾患・状態による睡眠時異常行動を検討する。かゆみ,痛み,多尿などの不快な身体症状を伴う疾患では夜間に何度も睡眠が中断されるため,ねぼけ行動が出現することがある。頭痛のため睡眠が中断される場合のほとんどは偏頭痛か群発頭痛によるものである。特に群発頭痛は睡眠中に起こり,激しい頭痛のため完全に覚醒していないのに立ち上がってしまうなどのねぼけ行動が出現する。また,同じパターンの一連の動作がみられる場合にはてんかんが疑われる。肝性脳症,低血糖・高血糖発作,アルコール依存症の離脱後せん妄などの意識障害でも睡眠時の異常行動がみられる。
患者の持参した検診の結果,臨床検査,身体所見,日中の身体症状の聴取により基礎疾患の有無について検討する。基礎疾患の改善により睡眠中の異常現象も改善する。
(2)異常現象の詳細な問診
前述のように医原性,2次性の睡眠時異常行動をまず除外したのち,異常現象そのものについて詳しく問診していく。まず,異常現象の内容について,自覚的,他党的両面からどのような現象が何分間くらい出現したかを詳細に聴取する。本人が思い出せるかどうか,悪夢と関係しているかどうかは鑑別に有用である。いつも一定のパターン・順序があるかどうかはてんかんの鑑別に有用である。また,入眠と同時に出現するのか,入眠後2〜3時間以内に出現するのか,明け方が多いのか,時間帯は一定していないのか確認する。続いて,普段の睡眠の状態,異常現象が起った晩に普段と違いがなかったかどうか,異常現象が起こっている際には覚醒しているかどうか,異常現象の際に容易に覚醒させることができるかどうか,覚醒できた場合異常現象は消失するかどうか,その後普通に再入眠できるかどうか,異常現象の頻度(一晩に何回,あるいは何日・何カ月に1回),翌朝普通に起床できるかどうか,翌日の日中は普段と変わりないかどうかなどを聴取する。異常現象の情報が得られたら,以下の手順で行動化の度合いの強いものから鑑別していく。
(3)著しい異常行動がみられる場合
まず,歩き回る,物を壊す,隣で寝ている人を殴る・けるなどの著しい異常行動があり,行動中には普段と違い呼びかけに対する反応が乏しい場合は,小児であれば睡眠時遊行症(夢中遊行),初老期以降の高齢者であればレム睡眠行動障害がほとんどである。睡眠時遊行症では異常行動の最中には覚醒しにくく,無理に覚醒させようとすると錯乱状態となり,暴力的になることがある。この際,散瞳がみられまぶしがることが多い。成長するに従って自然に消失することが多く,成人ではきわめてまれである。レム睡眠行動障害は,夢の中の行動がそのまま身体に出てしまう病気である。呼びかけを繰り返すと完全に覚醒させることができる。本人には悪夢をみていた記憶があり,「夢の中で逃げ回っていた」「夢の中で襲われて反撃したところで目が覚めた」などと訴える。また,いつも一定のパターンの複雑な動作を繰り返す場合,てんかんである可能性がある。口をとがらせる,舌なめずりをする,いつも同じ方向に頭部が向くなどの動作から異常行動が始まることがてんかん発作に特徴的な所見である、異常行動の鑑別を下の図に示した。
夜間の行動異常の鑑別

夜間の行動異常の鑑別


 
(4)激しいイビキ,呼吸停止,あえぎ声が出現する場合
睡眠中に激しいイビキが持続し,繰り返し呼吸が停止し,呼吸が再開する際に大きなあえぎ声がみられる場合は睡眠時無呼吸症候群の可能性が高い。肥満した中年の男性が多いが,扁桃の肥大した小児,高齢者でもみられる。
(5)叫び声,大声が出現する場合
睡眠中に叫び声や大声がみられる場合は,小児であれば夜驚症,初老期以降の高齢者であればレム睡眠行動障害がほとんどである。夜驚症では悲鳴や泣き声が睡眠中に突然出現し,患者は起き上がることか多いが完全に覚醒せず寝ぽけた状態が数分続く。この際,散瞳がみられまぷしがることが多い。睡眠時遊行症と同様に錯乱状態となって暴力的になることもある。思春期以降自然に消失する。レム睡眠行動障害では粗大な行動が出現する前から大声の寝言がみられることが多い,やはり悪夢をみていることが多く,夢の内容に対応した寝言である。てんかんでもうめき声や大声が出現することがある。
(6)下肢のぴくつきなど不随意運動が出現する場合
入眠期や睡眠中に下肢が不随意にぴくんぴくんと動くことがある。多くの場合この動きはバビンスキー反射様である。この不随意運動は周期性四肢運動と呼ばれ,ほとんどが周期性四肢運動障害によるものである。むずむず脚症候群はこの不随意運動に加えて,下肢の痛がゆいむずむずとした異常感覚があり,下肢を動かすことでこの異常感覚が消失することが多く,下肢の随意運動も多数みられる。中年以降に多いが,透析患者,貧血患者,下肢静脈瘤患者,妊娠,脊髄障害,末梢神経障害に伴った2次性のものもある。てんかんでも下肢の常動的な不随意運動が出現することがある。下肢症状の鑑別を下の図に示した。
睡眠中の下肢症状の鑑別

睡眠中の下肢症状の鑑別


 
(7)悪夢・寝言が出現する場合
悪夢・寝言を主訴として受診する場合は,若年者ではナルコレプシー,初老期以降の高齢者ではレム睡眠行動障害を考える。
ナルコレブシーでは悪夢・寝言が初発症状の場合があり,次第に口中の眠気,情動脱力発作(笑ったり,おこったりすると身体の一部の力が抜ける),入眠時幻覚(寝入りばなに身体が宙に浮かんだり,何者かがのしかかってくるような幻覚が出現),睡眠麻痺(いわゆる金縛り)などの主要症状が出現してくる。悪夢・寝言の鑑別を下の図に示した。
悪夢・寝言の鑑別

悪夢・寝言の鑑別


 
(8)朝起こそうとすると不穏となる場合
朝,なかなか覚醒せず,無理に起こすと不穏、となって家族に暴力をふるう場合には,睡眠相後退症候群,てんかん発作後もうろう状態が疑われる。睡眠相後退症候群は睡眠のとれる時間帯が明け方から昼ごろに固定してしまい,夜寝つけず,朝起きられなくなってしまう状態である。朝,無理に家族が起こすと完全に覚醒できず,錯乱状態となったり子どもっぽい興奮状態となることがある。てんかん発作後もうろう状態は長時間持続することがあり,夜間の発作の後,起床時刻になってももうろう状態が持続していると,無理に起こされるとやはり完全に覚醒できず,興奮状態となることがある。てんかん発作後もうろう状態では散瞳がみられるのが特徴である。
(9)失禁がみられる場合
夜間の失禁はさまざまな疾患でみられる。多尿や膀胱・尿道系の障害がみられない患者で睡眠中の失禁がみられる場合には,てんかん発作に伴う失禁をまず疑うべきである。小児の夜尿症は自然に消失するが,親が世間体を気にして必要以上に叱らないことが大切である。
(10)そのほか
歯ぎしりの原因についてはよくわかっていないことが多い。
歯ぎしりにより歯の摩耗だけでなく顎関節症や頭痛・肩こりが誘発される。
以上睡眠中の異常現象の症候・診断についてまとめた。診断の確定が難しい場合には睡眠障害の専門医に依頼するのがよい。

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