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睡眠

睡眠障害とは

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睡眠に関するQ&A

寝言をよく言ってうなされているといわれます。
寝言は睡眠中に言語あるいは意味のある音を発し,そのことを本人がはっきりと自覚していない現象を指す。寝言はさまざまな原因で生じるので次に鑑別すべき疾患を概説する。
生理的な寝言の多くは,短く,小声で,感情的な徴候を示さない。頻度も低く,毎夜続く重篤なものはまれである。小児・若年者の男性に多くみられ,数日でなくなることもあるが,数カ月あるいは数年続くこともある。25歳以降から頻度は減少し,一般に自然消退する。
心的外傷後ストレス障害(PTSD)などの強度のストレス下では,毎夜続く悪夢と寝言がみられるのが特徴的である。悪夢を伴う寝言の場合は助けを求めるような叫びや悲鳴などのような,感情的色彩が強く感じられるものが多い。
発熱性の身体疾患においても寝言が多くみられる。いわゆる熱でうなされる状態である。これらは一過性で発熱がおさまると自然軽快する。

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夜驚症では激しい恐怖感に一致して寝言が認められることがあるか,叫び声や悲鳴が多く,意味のある言葉が観察されることは少ない。3〜12歳の男児に好発し,思春期までには一般に自然消失する。
中・高年の男性に多い閉塞性睡眠時無呼及症候群においても,呼吸停止から再開する|祭に,あえぎ,うめき声,ぷつぷつ言うような声か観察されることがある。通常,感情表出はなく、何を言っているのか聞き分けられないものが多い。
レム睡眠行動障害では抗争的な夢の内容に一致して激しい寝言,叫び声や異常行動を伴うことが多いが,寝言が単独でみられることもある。感情的色彩が強く,50〜60歳以降の男性に多い。
以上の疾患を鑑別するためには年齢,性に加え,本人あるいはベッドパートナーから感情的色彩の有無など寝言の特徴,悪夢や異常行動あるいは無呼吸を伴うのか,また発熱や強度のストレスの有無などについて詳しい情報を得る必要がある。生理的な寝言であれば一般に治療の必要はないが、何らかの原因が存在すればそれらの基礎疾患の治療を行う必要かある。
おねしょは何歳くらいまで正常ですか?
4〜6歳で月に2晩以上おねしょがあると夜尿症と診断される,これ以前のおねしょは病気とは考えないでよい。また5歳児の15〜20%にも夜尿症がある。
この場合にも.1年ごとに患者さんのうちの約15%が自然に治る。なお15歳でも1〜2%の方が夜尿に悩んでいるが,その悩みは深刻である。
男女比は3:2で男児に多く,家族歴が濃厚である。両親におねしょがあると77%の子どもが夜尿症となり,両親のどちらかにおねしょがあると44%,両親ともおねしょの経験がない場合には,その子どもにおねしょが現れる頻度は15%程度である。このように家族内の発症が多い。
6ヵ月以上おねしょをしなくなった期間があり,その後再びおねしょが出現した場合は2次性夜尿と呼ばれ,これまでおね
しょをしなくなった経験のない1次性夜尿とは区別され,2次性夜尿の場合には別の身体の病気によることがある,1次性夜尿では,目を覚ましたり,尿量を抑えたりするシステムや膀胱の働きが未熟なことが原因として推察されている。
治療の基本はあせらず・おこらずであり,叱っても患児の心理的葛藤が増すだけで逆効果となる。就寝前の排尿習慣も大切であるが,なんといっても動機付けとしての心理的支え(おねしょのなかった日に褒める)が重要である。わが国では「起こさず」も勧められているが,欧米ではアラームによる条件付け(夜間の強制覚醒)が治療の主流となっている。適切な行動療法(動機付け・条件付け)は薬物療法に勝る。
子供が昼寝をしないのですが。
約3時間ごとに泣いて授乳される以外はほとんど眠ってばかりだった赤ちゃんも,生後3〜4ヵ月をすぎると,昼に比べ,夜のほうが眠る時間か多くなる。そして昼間の睡眠時間は次第に減り,生後8ヵ月ごろには午前午後各1回の昼寝となり,1歳2ヵ月以降は午後1回の昼寝となる場合が多い。3歳児の10〜15%が昼寝をまったくとらず,1歳6ヵ月光でもまったく昼寝をしない子もいる。昼寝をしない子どもたちは,縁日昼寝をする子どもたちよりも多少早寝遅起きである。また,昼寝をしないからといって,眠そうで元気がない、ということはない。昼寝は必ずしもしなくてはいけないものではない。何歳だから何時間昼寝をしなければいけない,ということはない。昼間元気に遊んでいるのであれば,睡眠時間は足りていると考え,無理に昼寝をさせる必要はない。
なお午後3時半以降も昼寝をしていると,どうしても夜の寝つく時刻が遅くなる。昼寝をある程度の時間で切り上げることが大切である。

イビキ・歯ぎしりがひどいといわれます。

常習的にイビキをかく人に睡眠時無呼吸症候群が多く,睡眠時無呼吸症候群が循環系の合併症を生じるため,最近はイビキを問題視する医師が多くなった。これだけでなく,女性も男性もベッドパートナーヘの配慮から,イビキを気にして病院を訪れるケースは少なくない。イビキの音は,息を吸い込む時に,狭くなっている咽頭の軟部組織が振動するために起こる。その原因としては,若年者では,扁桃肥大(アデノイド)によることが多く,中高齢になると,睡眠中の軟口蓋から舌根部の筋弛緩によることが多くなる。これに弥閉が加わると,咽頭内の陰圧が強くなるので,咽頭狭窄か助長されて,イビキがひどくなる。
歯ぎしりは,人口の80%以上が生涯に一度は遭遇する生理現象だが,これが問題視されるのは,キリキリというきしむ音や上下の歯をカチカチかみ合わせる音のためにベッドパートナーが不眠となる場合と,歯の摩耗,歯周部の損傷,顎の関節症による痛みが生じる場合,強い筋緊張のために肩こり,頭痛が生じる場合などである。その原因としては,かみ合わせの問題,精神的なストレスや性格傾向の影響,中枢神経伝達機構の変化などがあげられているが,結論は得られていない。
イビキ・歯ぎしりの両方が存在する場合、おそらくベッドパートナーは相当騒音に困っていると思われる。治療には,歯と周辺の組織を保護でき,下顎を前上方へ移動させる口腔内装具(マウスピース)を夜間睡眠時に使うことにより,イビキ・歯ぎしりの両方に効果が期待できる。この装具により喉の狭窄は軽くなりイビキ音が小さくなり,歯ぎしりも目立たなくなる。
歯ぎしりについての口腔内装其の応用はかなり普及し,睡眠時無呼吸の治療を手がけている歯科口腔外科医なら,確実に両方を改善できる装具を作成することが可能である。また,飲酒はイビキを悪化させ,喫煙は歯ぎしりを誘発するので,これらの点については節制した方がよい。
金縛りについて
「金縛り」は,寝入りばなや中途覚醒時に、意識はしっかりしているのに体の自由がきかなくなる現象で,睡眠麻痺と呼ばれ,思春期には比較的多くみられるレム睡眠に関連した現象である。レム睡眠中.脳は軽くまどろんだ状態で,眼球が活発に動く。一方、眼球を動かす筋と呼吸筋を除き,脳からの運動指令が脊髄で遮断され筋肉まで届かない。睡眠麻痺は、レム睡眠に特有な運動指令を遮断する仕組みが寝入りばなや中途覚醒時に働いてしまうため起こる。したがって,睡眠麻痺を起こした場合,夢様の体験を伴うことも多い。睡眠麻痺の原因は不明だが,睡眠時間帯が不規則だと出現しやすいことがわかっている。対処法としては,睡眠習慣を規則的にし.夜更かしを避ける。睡眠麻痺が起こってしまったら、意識的に目を動かすことが早く抜け出す助けになる。睡眠麻痺は、ナルコレブシーでよくみられる症状なので注意が肝心である。
老人ホームで不眠の人が多く困っています。
高齢者では若いころと比べて睡眠の必要性が減り。 必要とされる睡眠の量が減る。また,睡眠の質という点からは,睡眠自体が浅くなり,昼寝も増え,トイレが近くなったり,腰痛や神経痛のため夜何度も目が覚めたりするようになる。足腰が弱る人も多く,どうしても外出が減ってくるので,日中に適度に疲れることができず,体内時計のリズムにメリハリをつけるのに重要な太陽の光を浴びることも少なくなるため,どうしても不眠がちとなる。また,眠くないのに布団の中でじっとしていると,かえって眠れなくなる。
老人ホームでは,介護者のマンパワーの都合上消灯時刻が早い時刻に設定され,夜遅くなるとほかの入所者に気を遺って自由に過ごせないため,余計に不眠が意識されてしまう。
安易に睡眠薬を服用すると,高齢者の方は薬が抜けるのに長い時間がかかり,ふらつきが出て転倒して骨折してしまうこともあり,注意が必要である。また,アルコールを睡眠薬代わりに使うと,かえって不眠が強まるのでやめるべきである。
まず,天気のよい日はなるべく日中外出して適度に疲れるようにするとともに,太陽の光を浴びて体内時計のリズムのメリハリをつけるようにする。次に,夜寝つけない人がテレビを見たり,読書ができるスペースを確保し,眠くなるまでリラックスして過ごしてもらうようにする。このスペースは,非常に朝早く目覚めてしまった方にも利用してもらうとよい。
どうしても不眠に対する恐怖感が強い場合は,高齢者の診療経験の豊富な医師に,ふらつきが出にくく,高齢者にも安全な睡眠薬や抗不安薬を処方してもらうのがよい。
軽い痴呆,脳血管障害のある高齢者では,不眠ではなく,夜間せん妄といわれる半分ねぽけたような状態になり,とんちんかんな言動が現れることもあるので,こうした場合は精神科や神経科の受診が必要である。

老人介護をしていますが昼夜逆転で困っています。

高齢者では,睡眠自体が浅くなり,トイレが近くなったり,腰痛や神経痛のため夜何度も目が覚めたりする。このため夜にぐっすり眠りにくくなる。介護を必要とする人だと外出や運動か減り,日中に適度に疲れることができず,体内時計のリズムのメリハリをつけるのに重要な太陽の光を浴びることも少なくなるため,どうしても不眠がちとなる。日中も床に入っているような状態だと昼寝をしてしまい,さらに夜眠りにくくなり,だんだんと昼間に眠り夜に覚醒する,いわゆる昼夜逆転の状態になることがある。こうした場合,体内時計のリズム自体が逆転しているので睡眠薬で夜眠らせようとしてもなかなか眠らず,ねぼけたような状態になってかえって介護がたいへんになったり,夜が明けてから薬が効き昼間になってから眠ってしまうことが多くある。動脈硬化や脳梗塞がある人だと夜間せん妄という状態になり,周りの様子がわからずとんちんかんなことを言ったり,興奮したりという症状が出やすくなる。
こうした場合,まず日中に本人の好きなゲームや娯楽でなるべく起きていてもらうようにすること,そして,太陽の光を浴びて体内時計のリズムを適正化することが大切である。適切な睡眠薬または抗精神病薬などで夜の睡眠をとりやすくすることも効果があるが,完全に昼夜逆転している場合だと1〜2週間はかかる。
いろいろな働きかけに対して不穏となってしまうような場合は,精神科や神経料を受診する必要がある。
正常な睡眠時間はどのくらいですか?
体質的な個人差があるため,一概に何時間眠ればいいという基準はない。要は,日中すっきりと起きていられて,疲労感がなくさわやかに過ごすことができれば,それがその人にとっての適切な睡眠時間といえる。日本在住成人の調査では,睡眠が充足していると答えた人では,6〜7時間がもっとも多く,次いで7〜8時間となっている。
一方,睡眠が充足していないと答えた人では5〜6時間がもっとも多く,次いで6〜7時間である。つまり,成人の場合,およそ7時間が睡眠充足の目安になり,6時間を割ると睡眠不足を感じる,ということができる。個人に必要とされる睡眠時間にはおよその目安があるが,きちんと熟睡できる時間は,何時問眠ろうという意志や意気込みで決まるわけでなく,脳の睡眠中枢が,意識しないところで調節している。睡眠時間の短い日が続くと,それを補うため脳の睡眠中枢は長い睡眠を要求するようになる。人間でも,日の長さと関係し秋から冬にかけて睡眠が長くなり,春から夏にかけて短くなることがわかっている。これは,クマなどが,秋から冬にかけてたくさん食べ,冬眠するのとよく似た機構か人間にもあるためと考えられている。
透折中の患者さんに不眠が多いのはなぜですか?
腎不全透析の患者さんには不眠が多い。60%以上の透析患者さんが睡眠薬を服用している。原因は次のようなものがある。それぞれの特性に応じた対応を図るべきである。
(1)透析による不均衡症候群の可能性
不均衡症候群とは,透析に伴う急激な循環血漿量の変化や電解質の変化などによって,身体的不調を生じることである。
不均衡症候群では,不眠を来しやすい。この場合には,透析夜の方が非透析夜よりも症状が明らかに悪く,透析効率がよくなって安定すると,不眠も改善する。
(2)むずむず脚症候群・周期性四肢運動障害
むずむず脚症候群の下肢のむずむず感を中心とする不快な感覚症状は寝つきを悪くし,周期性四肢運動障害でみられる睡眠中の下肢を主体とした不随意運動は中途覚醒の原因になる。むずむず脚症候群と周期性四肢運動障害は透析患者に多くみられ,透折中の不眠原因の1/3以上を占めていると考えられている。これらに対する適切な治療が必要である。
(3)透析による心理的ストレス,精神機能の変化
腎機能の低下に対する不安,透析を続けなければ生きていけないというストレス,長期の旅行に行けないなどの社会的ハンディキャップなどが垂なって,心理的な疲弊・うつ状態,不安状態を形成し,これが不眠の原因になっている場合がある。この場合には,家族・治療スタッフが協力して心理的サポートを図るべきである。最近では滅ったが,透析物質の脳への影響によって生じる脳障害(透析脳症)の初期症状が不眠で始まることもある。
(4)透析スケジュールによる,生活リズムヘの影響
週に数回,長時間遠折中に臥床するため、この間に仮眠をとりすぎて生活のリズムがずれてしまう場合も少なくない。30分以上の仮眠は.夜間の人眠不良をもたらすことが多いので,避けるべきである、
(5)睡眠時無呼吸症候群
主として代謝性要因によって,呼吸の調節機能が変化し,睡眠中に無呼吸や低呼吸が頻発することがある。無呼吸によって中途覚醒が類同に起こるため,夜間の熟眠不良が生じる。
睡眠薬を投与すると,無呼吸が悪化するので注意か必要である。

不眠症治療の効果判定はどうやって行いますか?

睡眠時無呼吸症候群や周期性四肢運動障害などの特殊な睡眠障害が原因でない通常の不眠症の場合には,1週間を通じてまったく眠れないということはあり得ない。したがって,不眠症の重症度を最初に評価する場合,不眠がどの程度の頻度で起こるかを考える必要がある。これが,診断にも有用な情報をもたらすとともに,効果判定にも役立つ。
不眠症に対して,薬物療法,生活指導,行動療法などの治療を行った際には,まず不眠の頻度を減らすことを目的とすることを患者に告げるべきである。不眠症にかかっている患者は,「毎日ぐっすり眠れ,すっきり起床できるのがあたりまえだ」
というように,睡眠充足度に対して過剰な期待を形成している場合が多く,効果的な治療を行うには,こうした過剰な期待を解きほぐす必要がある。こうした期待に正面からこたえる形で治療を行うと,かえって睡眠薬を必要以上に投与することになったり,あるいは患者が期待はずれと感じてしまったりといったジレンマに陥る。このため,治療開始時からよく眠れない日の頻度を少しずつ減らすことを目標とし,効果判定も主として頻度の低下を指標としてみていくことが望ましい。こうした中で,患者の睡眠充足度に対する過剰な期待も解けてくるものである。
睡眠障害の種類について
睡眠には質.量.位相(1日の中のどの時間帯に眠るか),そして睡眠感の4つの構成要素がある。1979年の米国睡眠障害センター連合は,不眠症.週眠症,睡眠苛随伴症,睡眠覚醒スケジュール障害という主訴に基づく現象的分類を提唱した。
1990年の睡眠障害国際分類(ICSD)では,不眠症,過眠症,概日リズム睡眠障害は睡眠異常としてまとめ,睡眠時随伴症(パラソムニア),精神疾患あるいは身体疾患に伴う睡眠障害,薬物因性睡眠障害.そして提案検討中の睡眠障害も加えて90近くの睡眠障害を提唱し,その原因別分類を目指している。1994年の米国精神医学会精神疾患診断統計マニュアル第4版(DSM-IV)では.原発性不眠症,原発性過眠症,概日リズム睡眠障害,精神疾患による睡眠障害、薬物乱用による睡眠障害など23の睡眠障害を提唱している。しかし,過眠を主症状とする閉塞性睡眠時無呼吸症候群においても不眠の訴えがあるように,現象的分類では疾患の重複が避けられない。

夜,十分に眠っているのに昼間眠たいのですが…。

人によって,必要な睡眠時間の長さには個人差がある。現在の睡眠時間で十分なのかどうかの確認が必要である。たとえば週末にいつもより2時間以上長く眠った後に,昼間の眠気が軽くなるのであれば普段の睡眠時間が短すぎると考えられる。光,騒音など,睡眠を浅くしてしまうような要因がないかどうか,寝室環境についても検討すべきである。午後1〜4時くらいの時間帯は午睡ゾーンといって生理的に眠気が出現しやすいので,この時間帯に限定した眠気は,問題でないことが多い。極端に不規則な生活をしていると,眠気が不規則に出現する。生活の乱れについても検討すべきである。以上の中で,どれかあてはまるものがあれば,それに合わせた対応を工夫する。
これらの要因が否定されるようなら,病的な過眠症の可能性がある。過眠症状を呈する疾患は,大別すると本質的な睡眠覚醒の機構に問題がある場合(1次性過眠症)と,睡眠中に起こる異常な事象(たとえば頻回な呼吸停止,繰り返し起こる下肢の動きなど)によって知らないうちに頻繁に中途覚醒か起こっており,これによって睡眠の質が悪くなる結果過眠を生じるもの(2次性過眠症)に分類できる。もっとも多いのは,睡眠時呼吸障害による過眠で,これによる過眠は人口の1%前後に達
する。無呼吸がなくても,喉への刺激となるような激しいイビキをかく人でも過眠症状を来すことがある。1次性の過眠症として,有名なものはナルコレプシーだか,実際にはナルコレプシーほど重症でない,原因の特定できない過眠症も少なくない。
過眠症である場合には,病態に応じた治療が必要である。各疾患治療の詳細については後日書くが,眠気は作業中のミスや記憶機能の低下,自動車事故の重要な原因になる(居眠り運転だけでなく運転技能自体も低下する)ので,十分注意する必要がある。治療すると確実に改善するので,過眠症が疑わしい場合には専門医に早めに受診するようお勤めしたい。
部下が仕事場で居眠りばかりしています。病気でしょうか?
睡眠時間が極端に短い,あるいは不規則な生活を続けているなど睡眠衛生上の問題がないのであれば,睡眠時無呼吸症候群あるいはナルコレプシーなどの過眠症である可能性が考えられる。
睡眠時無呼吸症候群は夜間睡眠中の頻回な呼吸停止と,これによる睡眠の分断化および日中の耐え難い眠気を主症状とし,終夜睡眠ポリグラフ検査により10秒以上持続する呼吸停止が睡眠1時間当たり5回以上出現することか診断基準である。睡眠障害国際分類においては呼吸運動自体が停止する中枢型睡眠時無呼吸症候群と,胸腹部の呼吸運動は持続するが上気道の閉塞で換気が停止する閉塞性睡眠時無呼吸症候群とに分類されている。後者の方が頻度が高い。本症は肥満のある中高年男子に好発し,発症率は一般人口の1〜2%とされている。治療法はその重症度と原因により減量,耳鼻科的手術,あるいは経鼻的持続陽圧呼吸療法(N-CPAP)などかある。
ナルコレプシーは日中の過度の眠気以外にも,情動脱力発作(怒りや笑いなどにより突然脱力か生じる症状),入眠時幻覚,睡眠麻痺などの症状が出現する もっとも問題となるのは日中の過度の眠気であり,試験中,会議中など通常では考えられない状況で突然耐え難い眠気に襲われるものである。この眠気は10〜20分間持続し,2〜3時間周期で繰り返すのが一般的である。情動脱力発作の持続時間は通常2〜3秒で速やかに回復するものの,その程度はさまざまであり頭や膝がガクンとするといった程度のものから,脱力のため床に倒れてしまうものまである。本症の多くは10歳代で発症し,その有病率は一般人口の0.03〜0.16%であるとされている。診断には睡眠ポリグラフ検売が必要となり,ナルコレプシーと関連の深いとされるヒト白血球抗原(HLA)のサブタイプであるHLA-DR2の検査も重要である。治療には中枢刺激薬であるメチルフェニデート(リタリン)が使用され,情動脱力発作に対しては三環系抗うつ薬も使用される。
夢をみて困るのですが・・
夢とレム睡眠には深い関係があるとされており,レム睡眠中に起こした時の夢を思い出せる率は80%以上と高く,その内容も明瞭かつ複雑であるとされている。レム睡眠は睡眠後半部に多く出現する。レム睡眠時では筋緊張は低下し,外部からの人力は減少し刺激の少ない状態である一方で,大脳皮質の活動性は覚醒時に近いレベルにある。こうした状況下において刺激によって想起された過去の記憶は,覚醒時のごとく明確に映像化,具体化されるものの論理的なまとまりが不十分な,いわゆる夢として体験されると考えられている。過剰に長く睡眠をとった場合,睡眠薬やアルコールの連用を中止した場合などにはレム睡眠が増加するため,夢を多くみて
いると感じる場合がある。したがって,こうした場合にはまず適切な睡眠が得られるよう生活習慣や寝室の環境を見直す必要がある。
悪夢に関してはその頻度は小児期に多く,成長に伴い減少するが,成人においても頻回の悪夢は1%程度の頻度で認められる。その明確な原因は不明であるが,睡眠薬やパーキンソン病,高血圧,うつ病に対する治療薬が原因となりうることから薬物の変更が悪夢の軽減に有効な場合かある。また,心的外傷後ストレス障害(PTSD)でも頻回の悪夢が認められるため,精神科的治療が必要となることがある。
反復する日中の居眠りや情動脱力発作(笑いや怒りにより脱力を来す)を主症状とするナルコレプシーにおいても,生々しい現実感を伴った夢を頻回に体験することがある。これは入眠時幻覚と呼ぱれ,入眠直後から自分では周囲の状況がうっすらとはわかっているにもかかわらず鮮明な夢を見るという症状であり,通常は入眠後90分ごろより出現するレム睡眠が人眠直後から出現してしまうことによる。また,朝の覚醒前にも同様の状態(出眠時幻覚)を認めることもある。この場合,治療に
はレム睡眠抑制作用を持つイミプラミン(トフラニール),クロミプラミン(アナフラニール)などの三環系抗うつ薬が有効である。いずれにせよ頻回の夢により長期間睡眠が障害されている場合には,専門医を受診することが望ましい。

睡眠薬をずっと飲んでいて大丈夫でしょうか?

近年おもに使用されているベンゾジアゼピン系睡眠薬や非ベンゾジアゼピン系睡眠薬は,適正な用量・用法を守って使えば呼吸抑制などの重篤な副作用は少なく、安全性の高い薬物であり,長期に使用しても危険性はない,一般に長期に薬物を使用した場合に問題となることの1つに、同じ量を使っていても薬物の効果が次第に減弱してしまういわゆる耐性の形成があるが,ベンゾジアゼピン系睡眠薬では長期に連用してもこのような耐性が生じにくい。
睡眠薬を長期に服用しても安全であるとはいえ,不眠症状か十分に改片しているのであれば,漫然と睡眠薬を使用するのではなく,睡眠薬の減量や中止を試みることも大切である。しかし,睡眠薬を急に減量したり,中断した場合,反跳性不眠といって,以前よりもさらに強い不眠が出現することがある。重篤な場合,不眠のほかに,不安・焦燥,振戦,発汗まれにせん妄,けいれんなどの退薬症候が出ることもある。したがって,睡眠薬の減量や中止については,けっして自己判断によってはならない。担当医師に十分に相談した上で,その指示をしっかりと守っていく必要がある。
睡眠薬と安定剤,睡眠導入剤とどう違うのですか?
睡眠薬は,①バルビツール酸系,②非バルビツール酸系,③ベンゾジアゼピン系,④非ベンゾジアゼピン系の4つに大別されるが,安全性などの面から近年おもに使用されているのは,ベンゾジアゼピン系や非ベンゾジアゼピン系の薬物であり,睡眠薬といえばこれらの薬物を指すといってもよい。安定剤は正式には抗不安薬と呼ばれるが,ほとんどはベンゾジアゼピン系薬物である。
ベンゾジアゼピン系薬物は,いずれも催眠作用,抗不安作用,筋弛緩作用,抗けいれん作用の大きく4つの作用を有しているが,それぞれの薬物によってこれらの作用の特徴が少しずつ異なっている。基本的には,ベンゾジアゼピン系薬物の中で催眠作用の強いものが睡眠薬として使用され,催眠作用が弱く、抗不安作用が強く,作用の持続時間が長いものが安定剤として使われる。しかしながら,エチゾラム(デパス)のように,睡眠薬としても安定剤としても使われるものもある。睡眠薬とし
て使用される非ベンゾジアゼピン系薬物は抗不安作用は持たないので安定剤として使われることはない。
ベンゾジアゼピン系および非ベンゾジアゼピン系睡眠薬は,作用時間の長さによって,超短時間作用型,短時間作用型,中間作用型,長時間作用型の4つに分類され,不眠のタイプによって使い分けされる。入眠困難が目立つタイプには,超短時間作用型あるいは短時間作用型の睡眠薬が使用されるが,このようにおもに入眠目的で使う睡眠薬のことを睡眠導入剤と呼ぶことがある。
民間療法,漢方,サプリメントで睡眠薬の代わりになるものはありますか?
入眠の促進には,就床前に筋緊張をほぐしリラックスした状態をつくり出すことが有効であり,代表的な方法として自律訓練法や漸進的筋弛緩法があり民間療法にもとり入れられている。自律訓練法とは注意の集中や自己暗示の練習を行うことで,リラックスしている際の心身の状態を意識的に得られるように訓練を行う方法である。また漸進的筋弛緩法とは,骨格筋の弛緩により覚醒水準の低下を促す方法であり,指示に従い個別の筋群の収縮と弛緩を交互に行っていくものである。そのほかリラックス法としては瞑想法,気功,マッサージ,半身浴,アロマテラピーなどがある。
漢方薬で不眠症に保険適応とされているものは,大柴胡湯,柴胡桂枝乾姜湯,半夏厚朴湯,抑肝散,帰脾湯,酸棗仁湯(さんそうにんとう),温経湯などがあり,これらにはハング,サイコ,オウゴン,カンゾウ,トウキ,オウギなどの生薬が配合されている。多くは神軽症や更年期障害にも有効とされており,自律神経系の活動や気分の安定化により睡眠促進効果を発現する。
サプリメントではメラトニン,ピタミンB12などがあげられる。
メラトニンは松果体より分泌されるホルモンであり,夜間に分泌され日中はほとんど分泌されず体内時計と密接な関係があるホルモンである。経口投与により生体リズムの前進・後退作用(前進あるいは後退は投与するタイミングによる),鎮静・催眠作用を認め,米国では広く普及しドラッグストアなどで簡単に入手可能である。日本では薬剤としては認可されておらず,あくまで個人の責任での使用に限られる。また,投与時刻により作用が異なったり,性ホルモンとしての作用も持つことから安易な使用は避けるべきである。
ビタミンB12は生体リズムの調整作用や催眠作用を有し,生体リズムの同調因子としてもっとも重要な光に対する感受性を高める作用により生体リズムを整える効果を持つことから親日リズム睡眠障害の治療にも用いられる。ビタミンB12は,牛肉,豚肉(レバー),豆腐,魚介類に多く含まれている。
ハーブティーは眠気をもたらす作用はないが,カフェインが含まれていないため,夜にお茶を飲む習慣のある人に対して,通常の緑茶,紅茶の代わりとして勧められている。
漢方などは一般に副作用が少ないといわれているか,これは薬効成分の含有量が少ないためであり,多量に摂取すると,カンゾウでは腎機能異常,カルシウムでは尿路結石などの副作用が出現する。また,原料の植物に含まれている微量の物質や,製造過程で混入した物質による思わぬ副作用も起こりうる。

アルコールと睡眠薬を一緒に飲んで平気ですか?

アルコールには催眠作用があり,古来より睡眠薬代わりに使用されてきた。現代でも,ナイトキャップとして飲用している人は少なからずいるようである。アルコールは寝つきをよくするか,摂取後数時間たつと睡眠を浅くする効果があり,明け方早くに目が覚めてそれから眠れなくなってしまうという早朝覚醒を起こしやすい。また,寝つきの効果についても,飲み続けていくうちに次第に効かなくなってくるため,だんだんと飲酒量が増えてくるという悪循環を起こしやすい。さらに,睡眠薬代わりにアルコールを続けていると,深い睡眠が滅ってきたり,中途覚醒が増えてきたりと睡眠の質も低下してしまう。こうした理由から,眠る目的ではアルコー
ルはけっして使用してはならない。
アルコールと睡眠薬との併用については禁忌である。併用することにより,互いに両者の作用を強め合ってしまうことになる。すなわち,アルコールに関しては,酩酊状態となりやすくなり,睡眠薬に関しては,その作用も副作用も増強される。この結果として,元来安全であるはずのベンゾジアゼピン系睡眠薬の服用でも,呼吸抑制を来したりするなど危険な症状が起こりうる。両者の併用により出現し.大きく問題とされている症状としては記憶障害かあげられ,併用後の記憶がまったくなくなってしまうこともある。記憶障害は,作用時間が短く作用の強力な睡眠薬をアルコールと併用した場合にとりわけ起こりやすい。また,奇異反応といって、不安が非常に強くなって興奮状態となったり,時として錯乱状態を呈することもある。このほかにも,翌日の眠気、ふらつき,めまい,脱力など睡眠薬の副作用が増強される。
夜間せん妄で不眠を起こしている患者さんへの対処法は?
夜間せん妄の症状はさまざまだが,身体治療上・病棟運営上もっとも問題となるのは,
①必要な安静が保てないため,検査・治療への協力が得られないこと
②病棟がもっとも手薄となる夜間にさまざまな症状が出現し対応か困難となること
の2つである。
夜間せん妄にいたずらに睡眠薬を使用すると,かえって日中に傾眠となり昼夜逆転が進行したり,ふらつきによる転倒を誘発したり、全身状態が悪い場合は呼吸停止を来したりする,夜間せん妄の対処の原則は以下の2つである。
①治療上最低限の鎮静とし,昼夜のリズムのメリハリをつけるなど環境を調整する。②いかなる薬剤も夜間せん妄を誘発しうるので,身体治療のための薬剤は必要最小限とする。
治療上,ラインの確保などのために鎮静が必要な場合は,向精神薬を用いて鎮静することが必要である。ハロペリドール(セレネーズ)を静注あるいは持続点滴する。ハロペリドールの鎮静作用は催眠作用を持たず,意識障害を悪化させることが少ない。ハロペリドールは静脈内に投与した場合,経口投与とくらべてパーキンソン症状が出現しにくい。循環器系の抑制作用もほとんどなく,体内からの排泄も比較的早いので安全に使用することができる。症状がおさまっても体内から排泄され
ると再び症状が出現するので,数日間持続点滴すると確実である。急速に鎮静が必要な際にはクロルプロマジン(ウインタミン,フルニトラゼパム(ロヒプノール)を静注するが,前者では血圧低下,後者では呼吸抑制が伴うので,心電図,呼吸,血圧が常時モニターできる状況に限るべきである。長期間持続する夜間せん妄に対しては.四環系抗うつ薬であるミアンセリンを夕方に10〜60mg投与することが有効である。
夜間の問題行動はさほどでもないが日中の意識レベルが低く傾眠である場合には,昼夜のメリハリをつけ,昼間はなるべく眠らせないようにする。家族や看護スタッフによる声かけ,車いすに乗せて自然死を浴びながらの散歩などか有効である。夜は静かで暗い部屋に移すようにする。高齢者の夜間せん妄には朝の高照度光療法も有効である。
夜中に何度も薬を要求する患者には、どう対処したらよいでしょうか?
さまざまなストレスにさらされて不眠を訴える入院患者に対しては,睡眠薬だけでは不十分な場合が多い。
夜中に何度も薬を要求する背景にある心理的問題に常に目を向ける必要がある。
老人病棟では夜間にトイレなどのために中途で覚醒することが多いので,筋弛緩作用のある睡眠薬を服用していて転倒,骨祈の危険がある。老人病棟では昼夜逆転が発生しがちで,昼間に目覚めさせる環境調整や適度な運動が,適切な睡眠薬の使用と同程度に重要である。
外科病棟では,術前の不安による一過性の不眠,術後の疼痛や創部の掻痒による不眠がしばしば訴えられる。鎮痛剤や抗ヒスタミン剤などで十分な疼痛や掻痒対策をした上で,なおかつ不眠があれば,呼吸抑制などのない睡眠薬を選択する。睡眠薬よりもベッドサイドでのやさしい接触が有効な場合がある。
急性期病棟,癌病棟,ICUなどのクリティカルケアでは,24時間同じ照明であるため,時刻,場所などの情報が得られない
ような環境におかれ,睡眠リズムは乱れ,夜間の不眠やせん妄が発生しやすい。加えてステロイド剤などの治療薬により不眠が発生しやすくなる。外界の明暗リズムを保つ照明環境を整備し,日中はBGMやラジオなどの刺激により孤立感を防止し,「昼」という情報を脳に入力し,夜間は暗く静かにして「夜」という情報を入力し,それでも不眠を訴える場合には,呼吸抑制や筋弛緩作用の少ない睡眠薬を使用する。
精神科病棟では,興奮,幻覚・妄想,躁状態,抑うつ,不安などの精神症状が昼間の向精神薬により十分改善されない場合に不眠が多発し,繰り返し睡眠薬の要求をされることが多い。
睡眠薬の持ち越し作用で,日中の眠気,ふらつき,活動性の低下が起こり,翌日の夜の入眠困難を誘発している場合があるので,原則的には午前2時以後には追加睡眠薬を使用しない。日中の運動不足が中途覚醒を増加させている可能性があるため,可能な限り日中にレクリエーションなどで運動量を増やすように働きかける。一方,「昼間ゴロゴロ寝ているから,夜眠れないのよ」と苦言を呈したりせず,入院して家族から隔離された孤独感,病気が回復するかどうかといった不安感を癒すひと言が重要である。そうした個別看護で対応する不断の努力も睡眠薬以上に大切である。
睡眠薬を投与しても実際にまったく眠れていない患者さんがいます
眠れないからといって睡眠薬をどんどん投与する前にいくつか不眠の要因を考え直してみることが重要である。まず,身体疾患によって不眠が生じていないかどうかを確認する。痛みやかゆみで眠れない場合もあり,そのような場合には,原疾患に対する治療や鎮痛剤・かゆみ止めなどが必要である。
周期性四肢運動障害,むずむず脚症候群,睡眠時無呼吸症候群などの難治性不眠を示しうる特異的睡眠障害についてもう一度チェックする必要がある。下肢のぴくつき,むずむず感や窒息感などの確認とともに夜間の観察を家族に指示する。
次に,薬物によって眠れなくなっていないかを確認する。もし薬物による不眠が疑われたら,原因薬剤を中止できないかどうかを検討する。また,日中臥床がちではないか,眠ってはいないかなどの生活状態を検討することも重要である。
うつ病患者の90%以上が不眠症状を伴っている。あくまで不眠はうつ病の一症状であり,これを改善するにはうつ病の治療が必要である。つまり,抗うつ薬での治療が主体であり,睡眠薬は補助的治療と考えるべきである。具体的には,抗うつ薬の中でも鎮静作用の強い薬剤を,夕食後や就寝前に投与するのが適当である。頑固な不眠がある場合は睡眠薬を追加投与する前に,抗うつ薬を調整することが望ましい。
精神分裂病においても,入眠障害や中途覚醒などの不眠はほとんどの場合認められる症状である。この場合は,鎮静作用のある抗精神病薬を就寝前に服用させることから治療を開始する。睡眠薬がかえってイビキや睡眠時無呼吸症を増悪させ,中途覚醒を多くしていることもある。長い経過の精神分裂病患者の中には,引きこもりがちな生活態度のために,光や社会的接触などの同調因子を得にくく,生体リズムが逆転するため昼夜逆転の生活になるなど,貫目リズム睡眠障害の症状を呈するこ
とがある。このような場合には,日中の働きかけや生活指導などの治療計画を立てていくことが望まれる。時として抗精神病薬によりアカシジアと呼ばれる、じっとしていられずに立ったり座ったり足踏みをしたりするような副作用が引き起こされることがあり,このために不眠が現れることもある。
不眠患者に対して眠れるようにと睡眠薬を追加していった結果,大量の睡眠薬が投与されているケースも少なくない,不眠の原因をもう一度きちんと評価した上で,治療法を見直すことが必要である。また,夜間の不眠だけに注目することなく,生活指導などの睡眠衛生に基づく指導も重要である。
夜勤のあと家に帰っても眠れずに困っています。
夜勤明けの昼間睡眠は,睡眠時間が短くなり中途覚醒が多くなることが明らかにされている。これは,生体リズムと睡眠のタイミングがずれ,本来眠りにくい時間帯に眠ろうとするためである。通常は,深部体温リズムの下降期に睡眠が開始され,体温がもっとも低くなる明け方を経て上昇期に入った時点で覚醒する。しかし,夜勤明けの昼間睡眠は,深部体温リズムが上昇する時点で眠り始めるため,睡眠の持続が難しい。
夜勤明けで,深部体温が上昇する時点で朝の日光を浴ぴると,交感神経の興奮を来し,さらに体が覚醒する方向に向かうため,ますます眠れなくなる。夜勤明けでそのまま眠る場合は,朝の光をあまり浴びないように,帰宅時にサングラスをかけるなどのエ夫をするとよいっまた,眠るときの環境も,できるだけ暗くして眠るようにする。
勤務体制としては,本来の生体リズムをある程度保ちながら夜勤を行い.速やかに元のリズムに戻れるような勤務体制をとることが重要である。そのため,夜勤はなるべく連続して行わないようにし,夜勤に続く昼勤を早めに行うシステムをとるのが望ましい。また,ヒトの体内時計の刻むリズムは,約25時間の周期で1日の長さより長いことから,勤務は日勤,準夜勤,深夜勤の順番で勤務時間帯を遅らせながら行い,深夜勤で勤務を終了し,休日をとることが望ましい。
夜勤中の仮眠は疲労の軽減に有効であり,生体リズムの乱れを少なくする効果がある。明け方,体温がもっとも低くなる時間帯に短時間の仮眠をとることにより,眠気や疲労度を少なくする。夜勤明けの午前中の仮眠も同様の効果が期待できるが,長く眠りすぎると,かえって夜の睡眠の質を低下させる。このように,夜勤明けの昼間の睡眠は,生理的にも質のよい睡眠がとりにくいため,仮眠程度で眠気などを軽減させるにとどめ,夜間の睡眠を十分とるようにする。

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