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睡眠時無呼吸症候群の治療のすべて

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睡眠時無呼吸症候群の治療のすべて

SASは治る
睡眠時無呼吸症候群(SAS)のなかでも患者さんの割合が圧倒的に多い閉塞性睡眠時無呼吸症(OSAS)の治療で、もっとも有効性と安全性が確立していて、第一選択となって
いるのは「CPAP療法」です。これは約20年ほど前にSASに対する治療法としてとり入れられ、1986年ころから広く用いられる治療法になっています。
CPAP(Continuous Positive Airway Pressure)とは、直訳すると「持続的陽圧呼吸」で.
本来は、人工呼吸器の換気モードの名称であり、SASに用いられる治療器は、正確には
「nCPAP(nasa1 CPAP : 鼻マスク式持続的陽圧呼吸)」なのですが、一般的に「CPAP」と呼ばれています。
このCPAP療法は、睡眠時に鼻マスクを装着し、小型の装置から一定圧力をかけた空気を気道に送り、上気道を常に陽圧(5〜20cmH20)に保つことで気道を広げ、無呼吸の発
生を防ぐという治療法で、自宅で継続的に行うことができます。最近、睡眠時無呼吸を指摘され、いびきや日中の傾眠を訴えて外来にやってくる患者さんが大変に増えていますが、C
PAPが有効な患者さんでは、治療第一夜から無呼吸障害から解放され、快適な眠りが得られます。また、治療を継続することで、日中の傾眠が改善したり、血圧が低下するなどの患
者さんも多くいます。
最初は、鼻マスクをつけて眠れるだろうかという不安を持つかもしれませんが、ほとんどの患者さんがすぐ慣れてぐっすりと眠っているので大丈夫です。また、CPAPの装置は小
型なので、旅行や出張に持っていくこともできます。
ただし、CPAP療法はSASの患者さんすべてに適応となるわけではありません。睡眠時無呼吸障害の有無をきちんと検討し、無呼吸低呼吸指数(AHI‥睡眠中1時間当たりの
無呼吸と低呼吸の平均回数)が20以上の場合に、CPAP療法が適応となります。また、AHIが20未満の症例であっても、高血圧や脳血管障害、虚血性心疾患の既往症があったり、日中傾眠などの自他覚症状が顕著な場合には、CPAP療法を試みることになります。
CPAP療法の導入は通常、睡眠ポリグラフ検査(PSG)によるSASの診断がついたあとで行います。一般的には、もう一晩入院し、CPAPを使用して眠ってもらい、PSG
の検査を行いながら、血中酸素飽和度(SpO2)の程度や上気道の閉塞状態、いびきの有無、覚醒反応などのデータに基づいて、適切な治療CPAP圧を設定します。このCPAP
圧の設定をタイトレーションといいます。
CPAP圧のタイトレーションは、それぞれの患者さんの病態に応じて行います。患者さんが眠っている間に、医師や検査技師が別室のコントロール・ルームから遠隔操作し、はじ
めに4〜5cmH2Oの低い圧から開始します。そこで、呼吸異常による覚醒反応やいびき、Spozの低下が認められれば、1〜2cmH2Oずつ圧を上昇させていきます。
もし圧が弱いと、無呼吸を防げませんし、逆に圧が強すぎると、かえって息苦しくなったり、眠りにくくなったりすることがありますから、タイトレーションはCPAPが十分な効
果を上げ、かつできるだけ低いレベルの圧を設定することが大切です。通常、適切な処方圧は、レム睡眠時にも無呼吸、いびきがなく、SpO2の低下などが認められない圧とされて
います。
しかし、CPAPタイトレーションをこうした人間の目で確認しながら行うマニュアル的方法では労力がかかるため、最近では適切な治療圧を自動的に設定するオートCPAPも登
場しています。これには患者さんの無呼吸、いびきなどの気流変化に反応して自動的にCPAP圧が変動するものと、上気道の振動に反応して自動的にCPAP圧が一定程度上昇し、
その振動が消失すると圧が低下するというものがあります。
オートCPAPは、患者さんが自宅などで治療目的で使用することもできます。オートCPAPの治療圧は、睡眠中の体位や睡眠段階、飲酒などに応じて変動しますから、圧固定型
のCPAPよりも快適で、継続的に使いやすいといえます。

CPAP療法の原理

CPAP療法の原理


また、現在のオートCPAPにはICカードが装着され、90日分の治療経過が記録されるようにもなっています。このICカードを外来受診時に提出することで、治療効果の確認や
治療の変更ができます。

CPAPの種類

CPAP療法の機器

CPAP療法の機器


〈固定圧CPAP〉
SASの治療にもっとも多く使われているタイプで、患者さんの呼気・吸気に関係なく、常に一定圧の空気を送って気道を陽圧に保ち、気道閉塞を改善させます。一般的にCPAP
と呼ばれているものはこのタイプです。
〈オートCPAP〉
気道が閉塞する兆しを常に感知し、空気圧を自動的に変化させて、気道閉塞を防ぎます。
最近のオートCPAPは軽量かつコンパクトで、無呼吸治療のアルゴリズムも改良され、すべての睡眠呼吸障害(いびき、低呼吸無呼吸、気流の低下)に細かく反応し、快適に治療が
行えます。固定圧CPAPで治療継続が行えない方には、良い治療手段です。
〈バイレベルCPAP〉
圧の設定がバイレベル、つまり2つの段階で可能なCPAPです。吸気圧と呼気圧をそれぞれ設定することができます。患者さんの吸気・呼気を常に感知して呼気時には呼気圧を、吸気時には吸気圧をあらかじめ設定された圧に維持します。治療圧が高い圧に設定される場合、固定圧CPAPでは息が吐きにくいときに、呼気圧を弱めて息を吐きやすくする効果が
あります。
●CPAPの副作用と鼻マスクの選択
CPAP治療を継続するのが困難な症例には、重症の鼻づまりや、鼻マスクによる圧迫や違和感などを訴えるような場合があります。こうした症例の患者さんは、副作用がみられる
ことが多いので、医師は前もって対処法について十分に説明することが大切です。
CPAPの副作用には重篤なものはありませんが、鼻粘膜の刺激、乾燥、うっ血、鼻づまり、鼻出血などが起きることがあります。こうした副作用に対しては、CPAP専用の加湿
器やステロイドの吸入や鼻腔内噴霧、抗ヒスタミン剤の内服などを併用することで、予防および治療が十分にできます。また、鼻づまりでも鼻ポリープや鼻中隔湾曲症などの気質的な
原因がある場合は、CPAP治療を行う前に、耳鼻咽喉科的処置を受ける必要があります。
CPAP治療の成功には、鼻マスクの正しい選択とフィッティングが大切です。マスク選択のポイントは、マスクまわりの空気漏れが少ないこと、マスク重量が鼻梁部に集中しないこと。顔の曲面とのフィッティングが悪く空気漏れが激しい場合は、マスクの調整、サイズの変更、種類の変更をします。また、口からの空気漏れが多い場合、あごひもを併用します。
鼻マスクは近年、改良が進み、空気漏れによる眼球の刺激や、接触性皮膚炎などはみられなくなっています。新しいタイプの鼻マスクには、空気圧で膨らんだマスクからの空気漏れが
ほとんどなく、装着時の違和感が少ないものや、日本人の顔の形態に合わせて設計されたものも登場しています。
●CPAPの保険適応
CPAP治療は1998年4月から、SASと診断された患者さんが月に1度の通院で治療を続ける場合、健康保険の適応となっています。ただし、これには症状による基準があり、
保険適応となるのはAHIが20以上の患者さんです。AHI20未満の患者さんは、いびきや日中の傾眠などのSASの症状がどんなに激しくても、保険適応とはなりませんから、注意
が必要です。
月1回の通院治療の場合、診療報酬点数は指導管理料250点、機器加算1210点の合計1460点で、1万4600円になります。患者さんの自己負担は、3割負担なら、月々
4600円から5000円程度です。なお、CPAP治療を継続する際の鼻マスク、チューブなどの消耗品も病院から支給されます。
通院が不可能な患者さん、またAHI20未満の患者さんで、CPAP療法を望まれる場合は、個人でCPAP機器を購入したり、業者直接のレンタルを利用するという方法があります。機器の購入費は、日本では16万円から36万円ぐらいかかります(2003年7月現在)。
●外来での指導管理
CPAPは在宅で行える手軽な療法ですが、あくまで対症療法であり、一定期間使えば無呼吸障害が治るというわけではありません。そこで、正しい方法で継続するためには最低、
月に1回の外来での指導管理を受けることが大切です。また、状態によっては、設定圧の再調整のために、I泊程度の再入院が必要になることもあります。
外来でのチェックポイント(経過観察)には、CPAPの使用状況やマスクの装着感のほか、合併症の状態、日常生活状況、血圧と体重の測定などがあります。こうしたチェックは、
鼻や気道粘膜の刺激症状などの副作用に対処することはもちろん、CPAP療法によって日中傾眠などの自覚症状の改善を患者さん自身が認識し、治療を継続する意欲を保つうえでも
重要です。
●CPAP治療体制の整備のために
CPAPは、多くのOSASの患者さんに有効な治療法で、マスクの改良や器械本体の軽量化が進み、作動音の静粛性も向上しています。しかし、持ち運びにはまだやや大きく、旅
行に携帯するうえでは、さらなる改良が望まれます。
OSASの治療は手術や体重の減量などの方法だけでは不十分であり、現時点でCPAP療法はOSASの治療に第一に試みられるべきです。この治療法は1998年4月より医療
保険適応となっていますが、わが国の潜在的なOSAS患者は200万人いるといわれながら、治療を受けているのは3万人にも満たないという現状です。つまり、大半の患者さんは
治療の恩恵を受けていないわけです。
CPAPはすでに医療保険の適応となっていますが、その普及はまだまだ十分なものといえません。
治療体制が全国的にかつ早急に整備されるには、患者さんたちが最初に訪れる開業医のプライマリーの医師の間にもCPAPの理解が浸透し、患者さんたちを呼吸器科や睡眠障害の
専門医師につなぐことがスムーズに行われるよう望まれています。

口腔内装具(マウスピース)

SASでも軽度から中等度の症状や軽いいびき症の場合は、口腔内装具(マウスピース)を使うことで十分な改差‥が得られることがあります。
これはマウスピースを目の中にはめ込んでドあごを前方に引き出すことで、気道を広げ、いびきや無呼吸を防ぐというものです。CPAPに比べて使い方が簡便で、体への負担も少
ないので、長期間使い続けやすいという利点があります。
ただし、高齢者で歯が少ない人、歯がぐらついている人、あごの関節に痛みや障害がある人、鼻づまりがある人、咽頭の肥大が激しい大などは使えないことがあります。
マウスピースは通常、アクリル樹脂製で、患者さんの歯形をとり、上下の咄み合わせを調整して作られますが、睡眠障害の専門医と連携のある歯科医師に作成してもらうべきです。マウスピースによる治療は保険の適応外なので、数万円ほどかかる費用は、すべて個人負担となります。
このマウスピースとは別に、みの保持装具もあります。舌を咽頭の奥に落ち込まないように防ぐ装具ですが、舌の痛みや違和感が強いので、実際にはあまり便われません。

外科手術

SASは大人だけでなく小児にもみられる病気ですが、小児の場合は、アデノイド(のどの奥、似の後ろにある咽頭扁桃とも呼ばれるリンパ組織)や扁桃の肥大が原囚であることが
多いので、外科的な手術が治療の第.選択になります。小児のSASは、十分な睡眠がとれないために成長ホルモンの分泌が低下し、成長障害を起こすという大きな問題もありますか
ら、積極的に治療する必要があります。
また、成人の場合でも、若くて、肥満がないのに、アデノイドや.扁桃が肥大していたり、目直恥(のどちんこ)が極端に長いなど、気道閉塞の原囚が明らかなケースでは、耳・似咽喉科の医師による外科1術が有効な治療法になることがあります。
SASやいびきの治療で広く行われている予術には、目差垂軟目差咽頭形成術(UPPP)とレーザー手術(LAUP)という方法があります。どちらの唇術法も、狭い気道が閉・塞を
起こさないように形を変えるものです。
●口蓋垂軟口蓋咽頭形成術(UPPP)
口蓋垂、口蓋扁桃、軟口蓋を外科的に切除します。次に口腔側と鼻腔側の粘膜を縫い合わせて、上咽頭部を拡大し、突っ張った緊張状態を作ります。上咽頭部の拡大・緊張が保てれ
ば、落ち込んでいた舌や咽頭部分の空間を確保することができます。
ただ、手術の傷が治るまでのどの痛みがあったり、術後に鼻声になったり、液体を飲むと鼻から逆流しやすくなるなどの後遺症が残ることもあります。
●レーザー手術(LAUP)
レーザーで部分的に焼き切る手術で、最近行われるようになりました。UPPPより切除する領域は少なく、痛みも小さいですが、対象はいびきの治療となります。SASにどこま
で効果があるかは正確にはわかっていません。
この2つのほか、鼻中隔矯正術という手術もあります。鼻中隔は鼻の孔を左右に分けている壁のことで、これが左右どちらかに極端に曲がっていると、鼻中隔湾曲症といって、一方
の孔が年中つまってしまうことになります。そのため口呼吸をするようになり、咽頭部の乾燥、いびき、浅い眠りにつながり、頭重、集中力不足、注意力散漫を引き起こします。その
治療が、鼻中隔矯正術です。 また、SASが生命を脅かすような重度の心不全を合併する場合や、気道の閉塞が著しい場合には、気管切開による気道の確保が必要となることもあります。気管切開はほかの外科手術で効果がみられず、放置すると危険な症状の場合でも必要になります。しかし、CPAP治療が開発され、適切な治療圧により無呼吸は消失するので、現在では、まず行われません。

薬物療法

SASにおける薬物療法は、症状をやわらげる対症療法として用いられます。
●鼻スプレー剤
軽い分づまりや分水をとるのに、分スプレーは効果があります。しかし、依存性のある薬もありますから、使う際にはド治医の指示を求めるべきです。なお、構造的に分の通りが
悪かったり、Q腔にポリープができていたりする場合は、・弧スプレーは有効ではありません。
このほか、薬物ではありませんが、薬局などで市販されているQ腔を広げるテープなどは、軽いいびきがある人やごく初期の無呼吸障害のある人には、効果的な場合があるようです。
しかし、使う前には、主治医に相談したほうがいいでしょう。
また、呼吸器や心臓に合併症がありCPAP治療を受けている患者さんで、CPAPだけでは低酸素の状態が改善しない場合、低酸素症状を改善するために、酸素吸入療法を併用す
ることがあります。これは酸素チューブを鼻マスクに接続するという方法をとります。
そのほかの療法
SASは長年の生活習慣で悪化することもあります。患者さんのなかには、生活習慣を変えることで、睡眠時の無呼吸が減ったり、消えてしまう人もいます。
●減量(ダイエット)
肥満はSASの患者さんの70〜80%にみられ、減収が有効な治療になることがあります。
肥満は、長年の食生活の偏りと運動不足でもたらされることが多いわけですが、食収では脂質や糖質(炭水化物)を控えて摂取カロリーを減らし、日常の運動量を増やすことが減はに
つながります。
減量のための食嘔指導は病院の管理栄養ヒなどから得ることが賢明です。また、間食をやめ、規則的な食事を心がけ、飲酒量を減らすことも必要です。SASの患者さんは日中の傾
眠があるため、運動によって減量することが難しいという一面もありますから、ダイエットによる体重コントロールがより重要になります。
また、減量によっていびきや無呼吸障害が消えたとしても、体重のリバウンドで元の状態に戻ることがあります。落とした体重をキープすることが大切です。
●睡眠姿勢の改善(ポジションセラピー)
いびきや無呼吸は、仰向けの姿勢で睡眠し、気道がふさがれることで起こります。そこで、睡眠中の姿勢を横向きに保つようにすると、症状が消えたり、軽くなることがあります。
ポジションセラピーには、ほかに睡眠姿勢が変わると、バイブレーション(振動)が伝わったり、アラーム音が鳴る装置もあります。ただし、中等度から重度のSAS患者さんでは、
横向きの姿勢でもいびきや無呼吸が消えないなど、効果がありません。
●禁煙とアルコール
煙草を吸う人は、喫煙の精神的安らぎ効果をいいますが、健康に関しては「百害あって一利なし」です。SASの患者さんにとっても、喫煙は咽喉頭部の粘膜に炎症を起こし、血液中の酸素を低下させ、睡眠時の無呼吸障害に悪い影響を与えるだけです。
ナイトキャップ、つまり就寝前の少量のお酒は、健康な人には快適な眠りへの誘いになりますが、SASの患者さんの場合は、いびきや無呼吸障害を悪化させがちです。少なくとも
就寝4時間前の飲酒を控えましょう。
また、睡眠導入薬や抗不安薬、筋弛緩薬などの精神安定剤も、SASの患者さんを快適な眠りに導いてくれそうですが、むしろ咽頭の筋肉がゆるむために、気道の閉塞につながるこ
とがあります。さらに、アルコールや精神安定剤は、脳のはたらきを遅らせるため、危険無呼吸が長く続くことにもなりがちです。そこで、睡眠導入剤や筋弛緩薬をやめて点鼻薬を使うなどの方法もありますが、服用については主治医によく相談することが大切です。
治療後のケアについて
SASの治療には、CPAPをはじめ口腔内装具、外科手術、薬物療法、減量、ポジションセラピーなどのさまざまな方法がありますが、いずれの治療方法を選択しても、その治療
効果を患者さんが自分で判断するのは危険です。
まず主治医とよく相談すること。そして、睡眠ポリグラフ検査を受けて、きちんとしたデータをもとに治療効果を検証することが重要です。SASの症状は体重の増減や加齢、さら
には生活環境や職場環境の変化などによって変わっていくからです。
選択した治療が効果を上げても、その後、またいびきをかくようになったり、日中に激しい眠気を感じるようになれば、SASの重症度が進んだ可能性もあります。そうなると、別
の治療法を併用したり、新しい治療法に切り換えなけれぱならないかもしれません。あくまでも患者さん個人が治療効果を判断してはいけません。特に重症度の患者さんの場合には、勝手に治療をやめてしまうことが死を招き寄せてしまうこともあることを、よく理解して、定期的に主治医の診察を受けるようにしましょう。SASの治療は、患者さんと医
師の十分なコミュニケーションによって治療効果をさらに上げることができます。

睡眠時無呼吸症候群に対する国の考え方

睡眠時無呼吸症候群(SAS)は、21世紀の国民の健康を考えるうえで、けっして無視することのできない疾患です。これまでの章で述べてきたように、何よりSASは推定で中高
年の男性の3・3%、女性のI%弱に認められ、あわせて200万人にもなると予想されます。とりわけ、患者さんが働き盛りの世代の男性に多いということは、社会の活性化という
意味からも大きな問題です。
また、SASは生活習慣病に深く関連しています。SASの患者さんには肥満している人が多く、高血圧をはじめ高脂血症や糖尿病などを合併し、さらに虚血性心疾患、脳血管障害になる可能性が高いことがわかってきています。
しかし、SASは適切な治療を受けることで、劇的に改善することが多い病気です。それだけに、一般社会の人々にSASに関する知識をわかりやすく提供していくことが重要ですし、それがまた自分ではSASと気づいていない患者さんたちの掘り起こしにつながることになります。
そうした意味から、SASを克服するには、厚生労働省をはじめとする国の行政機関が中心となり、睡眠医療の発展と充実に積極的に取り組んでいくことが必要です。睡眠は個人的
な営みではありますが、SASをはじめとする睡眠障害は、社会の仕組みや構造のゆがみによって生み出されているという側面も大きいからです

厚生労働省の考え方

厚生労働省は2000年4月から、新世紀の健康づくりを担う「健康日本21」運動(正式には「21世紀における国民健康づくり運動」)をスタートさせています。これは食事や運動、休養など健康を考えた生活によって「生活習慣病」と呼ばれる多くの病気を防ぎ、国民の健康寿命を延ばそうというもので、この考え方は2002年7月に成立した「健康増進法」にも反映されています。
その「健康日本21」では、2010年までに達成する健康目標値として、肥満者を減らすこと、一日当たりの食塩摂取量を抑えること、一日の平均歩数を増やすこと、多量飲酒を減
らすこと、禁煙の普及など100以上の項目が設けられていますが、そのなかに「睡眠への対応」もとり上げられています。
わが国では終夜営業のコンビニエンスストアが当たり前になるなど「24時間社会」が急速に拡大し、睡眠をとりまく環境が大きく変化し、睡眠不足や睡眠障害などで苦しむ人たちも
急増しています。人間の生活は日中に活動し、夜には眠るのが本来の生物学的な姿ですから、24時間社会は自然の摂理からしても異常な社会です。そこでは睡眠はますます軽視され、睡眠障害への誤った認識も流布されていますから、「睡眠への対応」は当然ながら必要なわけですが、「健康日本21」で掲げられたのは、睡眠で休養が十分にとれていない人の減少や、眠る前に睡眠補助剤やアルコールを使う人の減少ぐらいです。
もちろん、これだけでは睡眠への対応としては不十分で、具体性も乏しいものです。そこで、厚生労働省の検討委は2003年3月、「健康づくりのための睡眠指針〜快適な睡眠の
ための7ヵ条」というものをまとめています。それを紹介すると、
(1)快適な睡眠でいきいき健康生活一睡眠に問題があると高血圧、心臓病、脳卒中など生活習慣病のリスクが上昇。定期的な運動習慣は熟睡をもたらす。朝食は心と体の目覚めに重要、夜食はごく軽く。
(2)睡眠は人それぞれ‥8時間にこだわらない。年齢を重ねると睡眠時間は短くなるのが普通。
(3)快適な睡眠は自ら創り出す‥寝る前のカフェイン摂取は寝つきを悪くし、寝酒は睡眠の質を悪くする。
(4)眠ろうとする意気込みが頭をさえさせる一軽い読書、音楽、香り、ストレッチなどでリラックス。自然に眠たくなってから床につく。ぬるめの入浴で寝つきよく。
(5)目覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン‥同じ時刻に毎日起床。早起きが早寝に通じる。
(6)午後の眠気をやりすごす‥短い昼寝でリフレッシュ。昼寝をするなら午後3時前の20〜30分。長い昼寝はぼんやりのもと。
(7)睡眠障害は専門家に相談‥睡眠障害は「体や心の病気」のサインのことがある。寝つけない、熟睡感がない、十分眠っても日中の眠気が強い時は要注意。また睡眠中の激し
いいびき、足のむずむず感、歯ぎしりも要注意。
この睡眠指針は、医師や歯科医師、薬剤師、看護師、検査技師などの病院で働く人たちが参加してまとめられたものなので、かなり現実的で具体的な内容になっています。たとえば、
「朝食は心と体の目覚めに大切」とか、「睡眠は人それぞれで、8時間にこだわらない」「寝酒は睡眠の質を悪くする」「眠ろうとする意気込みが頭をさえさせる」「目覚めたら日光を取り入れ、体内時計をスイッチオン」「短い昼寝でリフレッシュ。長い昼寝はぼんやりのもと」などの提言は、今まで「常識」のように考えられてきた睡眠についての誤った認識を改めさせるものです。
特に「寝酒は睡眠の質を悪くする」ということ。わが国では男性を中心に、よく眠れるようにと深酒に頼る人が多いのですが、これは海外の睡眠医療の研究者を驚かせます。深酒は
かえって眠りを浅くするからです。これも日本の「常識」は世界の「非常識」というわけです。
しかし、この睡眠指針のなかでSASとの関連で注目されるのは、(1)「快適な睡眠でいきいき健康生活一睡眠に問題があると高血圧、心臓病、脳卒中など生活習慣病のリスクが上
昇」と(7)「睡眠障害は「体や心の病気」のサイン」です。厚生労働省の検討委は、指針の各項目に細かい解説を加えていますが、(1)については、「近年、特に無呼吸を伴う睡眠の問題は、高血圧等により心臓病や脳卒中につながるとともに、血液中の糖の濃度を連切に維持する能力が低くなることが報告されています。睡眠の問題を早期に発見し、適切に対処するとともに、これらを予防することができれば、多くの生活習慣病の予防につながることが期待されます」としてSASについて言及しています。
また(7)についても、「睡眠障害」として不眠症、過眠症、親日リズム睡眠障害(交代勤務などで生体リズムに合わない時間帯に眠るために入眠・覚醒が困難になること)などと
ともにSASをとり上げて、「医師・歯科医師による診断・治療が必要」と注意を喚起しています。厚生労働省が、このような健康づくりのための睡眠指針をまとめ、国民1人ひとりが自らの生活のなかにとり入れて、睡眠の問題を予防・改善するよう推奨していくというのは、睡眠医療の充実にとっても大きな前進といえます。
ただ、すこし残念に思うのは、この睡眠指針がまとめられたのが3月末で、それ以前の2月末にはJR山陽新幹線で運転士が居眠り運転する事件が起き、その運転士がSASだった
ことが明らかになり、多くの国民の注目がSASに集まっていたわけですから、この睡眠指針でSASについてもっと大きくとり上げるべきではなかったかということです。
しかし、厚生労働省の研究班では、睡眠不足や睡眠障害と事故に問する研究も進められていて、4月10日には中間報告がまとめられています。そこでは、SASの患者さんを対象に
自動車の居眠り運転で事故を起こしたことがないかを調べています。
東京都内のクリニックに通院しているSASの男性患者616人に聞いているのですが、過去5年以内に居眠り運転による事故を経験している人の割合は、SAS患者全体では12・
2%でした。これさえ決して少ない数字ではないと思うのですが、居眠り運転を起こした人の割合は重症になるほど高く、無呼吸低呼吸指数(AHI‥睡眠中1時間当たりの無呼吸と
低呼吸の平均回数)が60回を超える患者さんでは、なんと25・6%が「経験がある」と答えています。つまり、実にSASの重症患者の4人にI人が居眠り運転による事故を起こしているわけです。ただその半面、治療を受けるようになってから事故を起こしたSAS患者さんはいませんでした。
このことから、SASを放っておいて重症化するほど、居眠り事故に直結する可能性が高くなるということ。そして、適切な治療を受ければ、居眠り事故は着実に減らすことができ
るといえます。厚生労働省の研究班はこの中間報告を受けて、2004年末に「睡眠とヒューマンエラーに間するマニュアル」をまとめる方針といいます。また、厚生労働省では日本
看護協会に2003年度から先駆的保健活動交流推進事業の一環として、睡眠に間する地域保健活動の開発に取り組んでもらい、良い睡眠の重要性を広く普及啓発する計画が始まります。そのなかに生活習慣病予防の指導に関連して睡眠の教育やSASと高血圧の関連、SASの治療による健康と生活におけるメリットについて住民に伝えていく予定です。
●厚生労働省への要望
こうしてみてきますと、厚生労働省は国民の健康づくりを進めるなかで、睡眠についても着実に取り組んでいるといえるかもしれません。SASに関しても、1998年4月からC
PAP治療が健康保険の適応になるという大きな成果がありました。また、2001年からは、「健康日本21」の活動の一環としてSASの保健指導マニュアルを作成し、SASの普及啓発に取り組んでいます。
これまで私は厚生労働省に対して、SASによる健康障害を克服するための問題点を指摘し、その改善を要望してきました。
まず何より感じるのは、SASの診断と治療が十分に行われていないということです。これには、睡眠専門医と睡眠検査技師が不足していることと、診断・治療が行える医療施設が
不足していることがあります。
これを改善するには、睡眠医療(研究・臨床)に従事する人的資源の育成と確保が必要で、睡眠専門医の育成には、医学の基礎教育課程のカリキュラムに睡眠医療をはっきり組み込む
こと、また専門医の制度化をきちんと確立することです。同じく、睡眠検査技師の育成においても、臨床検査技師養成カリキュラムを整え、卒業後の研修も整備していくことが求めら
れます。それとともに睡眠学を創設し、睡眠医療を臨床の現場は標榜できるようにする必要があります。
医療側の立場からすると、SASの診療は睡眠検査である睡眠ポリグラフ検査の診療報酬点数が低いために行いにくいという事情もあります。睡眠ポリグラフ検査点数のアップは検
討されるべきと思います。
一方、患者さんが睡眠専門医を受診しやすいようにするために、患者さんにとって身近な存在であるプライマリ・ケア医に対してSASの診断と治療の基本的知識を学んでもらい、
睡眠専門医との連携をはかり、患者さんをスムーズに睡眠専門医につないでいくことも大切です。
SASの診断・治療ができる医療施設の不足を解消するには、文字どおり診断・治療にかかわる施設や設備、装置を整備拡充していくことが必要ですが、具体的には病院が睡眠ポリ
グラフ検査装置などの高額な診断機器を導入する際の補助。また、睡眠センターの設立やスクリーニングのための場の整備などを支援すること、さらには患者さんが治療器(CPAP
装置)を入手しやすいように国産化も望まれるところです。
もう一つ、より積極的に取り組まなければならないのは、SASに開する一般社会への啓発です。SASについての知識を一般の人々にわかりやすく解説し、認識を高めてもらうこ
とは、潜在的な患者さんの掘り起こしにつながります。それだけに、啓発活動は継続的に、きめ細かく行われるべきで、地域では保健所が開く市民フォーラムの実施、職域では職場に
おける保健プログラム、また広域では全国的なキャンペーンを展開するなど、さまざまな方法を活用していくことが重要です。
言い換えれば、SASを克服するには、全国規模の、多角的で、組織的な取り組みが必要といえます。そういうと、たかが眠りの病気(一般の医師のなかにも「睡眠障害で人は死なない」という誤った認識の持ち主が少なからずいます)にコストがかかりすぎるのではないかという批判も出てきそうです。
しかし、睡眠医療の先進国であるアメリカでは十数年も前に、睡眠障害による国家的損失を159億ドルと試算して、SAS対策に莫大な国家予算をつけ、全米に3000もの睡眠
センターを設けました。それがアメリカ経済が発展するために必要なコストと判断したからでしょう。
わが国でも山陽新幹線の居眠り事件や、厚生労働省研究班の調査で、重症のSAS患者さんの4人に1人が居眠り事故の経験者とわかったことなどを教訓に、国民の健康のために安
らかな眠りを守り、豊かな社会を維持していくためには、相応の負担が必要なのだと考えを切り換えることを強く望みます。

国土交通相の考え方

山陽新幹線の居眠り事件から9日後の3月7日、総合政策局の参事官(交通安全担当)をはじめ鉄道局、自動車交通局、海事局、航空局などの課長クラスが参加する「交通事業に係わる運転従事者の睡眠障害に起因する事故等の防止対策に関する連絡会議」を設け、睡眠医療の医師や研究者からヒアリングを行いました。そのなかで、居眠りの原因となる病気の説明やSASの患者さんの居眠りの状態、SASの患者の居眠り事故について話し合われました。
また、SASの適切な治療や治療後の状態や生活についても詳しく話し合われました。SASの患者さんは、CPAP治療を行えば、病気が治ってしまうわけではありません。通常はCPAPなどの治療を継続して、毎日無呼吸のない、良い睡眠状態でおやすみいただくということになります。しかし、CPAP治療を導入すれば、翌朝から眠気も消失し、集中力
も向上し、事故・トラブルの予防が可能です。太っている方の場合は、減量してCPAP治療を中止することも可能ですし、扁桃肥大のある方は手術が有効な場合もあります。しかし、減量には時間がかかりますし、手術も完全に有効というわけではありません。
SASの治療法に間しては以上のような説明がなされました。
また、自動車関係では、バス事業、タクシーー事業、トラック事業があり、運転者だけで135万人、事業者数もH万の規模です。鉄道、航空業界と違って自動車運送事業の場合は、
大手企業から小規模な事業者までどのように対応していくべきか話し合われました。
運行管理者に対する指導講習や、運転者に対する安全講習というツールで安全の問題を啓蒙し、SASをできるだけわかりやすいテキスト、マニュアルを作ってキャンペーンしていくことが必要であると話し合われました。
また、SASの方をいかに検診していくかについては、すべての患者さんを検出するのは、人的負担が大きくて無理ですが、パルスオキシメーター(末梢血中の酸素飽和度と脈拍を測
定する装置を使った検査)によるスクリーニングでピックアップし、重症の人の検査を優先的にできるシステムを作る必要や、患者さんの受け入れ先をリストアップし、検査治療ので
きる施設を充実させることの必要性が話し合われました。
しかし、一口に交通事業といっても、交通機関の種類によって事業規模に違いがあり、SASについての認識、対応の姿勢にもばらつきがあります。特に自動車運送事業はバス、タ
クシー、トラック事業とも、私たちの生活にとりわけ身近であり、運転者の数も鉄道や航空、海上交通よりケタ違いに多いのにもかかわらず、規模の小さい事業者ではSASへのはっきりした対応をとりにくいと思われるのは憂慮すべき問題です。まして、不況が長引くなか、小規模の自動車運送事業者の経営は厳しく、それが運転者の労働環境を悪化させていることを考えれば、居眠り運転による事故の可能性は大きくなるぱかりでしょう。
「小規模な事業者の実態に合わせたマニュアル作り」の必要性から、自動車交通局は連絡会議の初会合から約10日後の3月18日、SASの主な症状、自己判断方法や診断・治療方法などを平易にまとめた「「睡眠時無呼吸症候群」に注意しましょう!」というマニュアルを作成し、日本バス協会、全国乗用自動車連合会、全日本トラック協会に配布するとともに、次のような内容の通達も出しています。
1 マニュアルを活用し、SASに関する正確な情報を運転者のほか運行管理者及び人事・労務担当者等全ての関係者に周知すること。
2 SASであっても、早期に発見し適切な治療をすれば、SASでない者と全く同様な乗務が可能であることを踏まえ、運転者に対し、家族等の協力も得てSASの疑いの有
無について自己判断を行い、自分がSASではないかと疑った場合には、直ちに申告するよう指導するとともに、運転者が積極的に申告することができるような環境の整備に努めること。
3 点呼等において、SASに関連する症状の有無についても注意を払い、運転者からSASの疑いについて申告があった場合には、当該運転者の乗務について、余裕をもたせ
る等の適切な配慮を行うこと。合わせて、当該運転者に対し、産業医、地域産業保健センター又は定期健康診断委託先の医療機関等に相談し、SASと診断された場合には治療を受けるよう指導すること。特に通達の3つ目にある「医療機関での治療」に関連して、医療機関のリストも作成しています。SAS関連の医療機関リスト作成の背景には、通常は従業員数50人以上の事業者には産業医の配置が義務づけられているのですが、自動車関係ではそれ以下の規模の事業者が全国的に展開しているため、全国どこででも医療の助けを得られる情報が必要という事情がありました。
もちろん、自動車交通局だけでなく鉄道局、海事局、航空局もそれぞれSASの対応策を打ち出しています。
鉄道局は地方運輸局を通じて鉄道事業者(運転従事者3万7000人)に対して、SASに起因する事故事例がなかったか再調査するとともに、SASの認識を新たにし、健康管理
や対応などについて必要な措置を講ずるよう指導しました。
具体的には、鉄道事業者が社員に対してSASの正しい知識を啓発するためにパンフレットやVTRを作製する一方、チェックシートの活用などによって自己評価・申告ができる環
境を整備し、医師の診断・検査が円滑に進むよう自社の病院や診療所などで早期診断用のパルスオキシメーターを活用するなど診療・治療設備を充実させるよう指導しています。
海事局は、船舶所有者および船員(約10万人)に対してSASについて正しく理解するよう注意喚起をはかる一方、船員法で船員の資格取得には健康証明が必要と定められているため、全国1500ヵ所の指定医に船員の定期検査の際に、SASの早期発見と治療について適切に対応するよう指導を徹底しています。
航空局では、船員と同じく操縦士(約7500人)も身体検査が厳しく定められており、定期運送用操縦士は半年に1回、事業用操縦士などは1年にI回、全国約100ヵ所の指定
航空身体検査医(国土交通大臣の指定を受け、航空身体検査証明を行う医師)の検査を受けるのですが、その際にSASについても検査される態勢にあるとしています。
そのうえで、SASが航空業務に重大な支障をきたす恐れのある疾患であり、航空身体検査証明基準上も不適合であることを周知徹底し、日常の健康管理においてもSASの兆候、
合併症などに十分注意し、SASが疑われる場合は、精密検査を受けるよう指示する通達を出しています。また、航空医学の見地から体への影響を専門的に研究している膳航空医学研究センターが、航空業務におけるSASの影響、健康管理の際の留意点、航空身体検査時の留意点などについて調査研究を開始し、その結果を航空関係者に周知し、指定医に対しても
相談窓目的役割を果たすという態勢も整っているといいます。以上のように公共交通機関では、運転手の健康と国民の安全のためにSASの啓蒙、SAS治療の重要性が理解されつつあると思われます。国土交通省のマニュアルには、当然のことですがSASは治療すれば健康な人と同じように安全に運転を続けていくことができるわ
けですから、SASの疑いがあるから、または、SASと判明したからといって直ちに乗務からはずすなどの差別的な扱いを絶対にしてはなりませんと付け加えています。
SASになっている人が、それを放置したまま運転を続ければ、自分だけでなく他人の命も大きな危険にさらすことになりかねません。しかし、だからといってSASの人を業務か
ら排除するだけで問題が解決するわけではありません。SASは治療が比較的容易であり、CPAPなどの治療によって症状は劇的に改善されます。それゆえに、SASの人が治療を
受けることが最良の解決方法であり、そのために国も、地域も、職場や家族の人も日ごろからSASについて気軽に話し合える環境をつくっていくことが大切なのです。

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