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肥満と睡眠時無呼吸症候群(SAS)

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肥満と睡眠時無呼吸症候群(SAS)

SASの治療で肥満が解消
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肥満者における睡眠時無呼吸症候群(SAS)の発症は非肥満者の3倍以上あるという報告からも、肥満はもっとも重要なリスクファクターです。
欧米に比して肥満者が少ない日本ではSASの有病率が低いと考えられていましたが、わが国においても約10年前の疫学調査においてSASが中壮年の3〜4%以上と他疾患と比較しても高い有病率を示しています。これは東アジア人種特有の顔面骨格構造がSASを生じやすいからなのです。さらに、この20年で肥満者人口は約1・5倍に増加している日本では肥満と特徴的な骨格構造が相乗し、現在では患者数200万人ともいわれています。
「肥満」の定義ですが、通常の標準体重から肥満度をはじき出すという方法では、ただ単に外見的に「太っている」という体型面の特徴しかわからず、同じ体重で同じ身長の人がいれば、筋肉質の人も中年太りの人も同じ肥満度になってしまうという矛盾が起きます。そのため最近は、生活習慣病などの発症の危険性がどれだけあるのかという視点から肥満を定義する方法として、体格指数(BMI)という指標が国際的にもよく使われるようになっています。
このBMIは「体重(キログラム)」を「身長(メートル)の2乗」で割った数値です。たとえば、体重が60kg、身長1・65mの人なら、BMI値は22・03になります。
肥満の診断基準についてWHO(世界保健機関)では、BMI30以上を肥満としましたが、日本では1998年の日本肥満学会でWHO基準の前肥満にあたるBM125以上を肥渦としました。その理由は、日本ではBMI30以上(BM130以上)の肥満の頻度は2〜3%にすぎないにもかかわらず、高血圧や糖尿病など肥満に関する病気の頻度は欧米と変わらないことによります。つまり日本人では軽度の肥満でも肥満に基づくさまざまな疾病を発症しやすく、肥満に対する感受性が高いと判断されたからです。

肥満とSASの疫学(日本と欧米の比較)

Worldwatch Paper 150’ March 2000によると、BM125以上を基準とする肥満人目が2000年には匪界で11億万人にも達したと報告しています。これは第二次世界大戦後の経済発展にともない、飽食時代を迎えた先進諸国を中心に地球全体に肥満者が増加した結果です。
それとともに狭心症、心筋梗塞、脳血管障害などの動脈硬化に関連する病気が急増し、その医療費が経済を大きく圧迫し続けているのが現状です。そしてそれは日本においても同様の
状況です。欧米諸国おける肥満者(BMI30以上)の割合は約20〜30%と高頻度ですが、わが国における肥満者の割合は2〜3%と他国と比較して極端に少ない状況にあります。しかし日本における25年の経年的な肥満者(BMI25以上)の割合を見てみると閉経前女性を除き、成人男性では肥満者の割合が急増し、ここ20年ほどの間に約1・5倍となっています(2000年国民栄養調査にてBMI25以上は2300万人)。注目すべき点は都心部だけでなく、市町村部でも肥満者は増加しています。その背景には戦後の日本人の食生活の欧米化またファーストフード、コンビニエンス食品などの外食産業の発達・普及により動物性たんぱく質や脂質の摂取量増加が関与していることや、農村部の人々の仕事量の低下、車への依存などが関与しています。
このような肥満の増加とともSASの方も増加していると考えられます。欧米の報告によると肥満者のSASの発生は肥満のない者の3倍以上もあるとされ、また肥満者の10〜15%がSASを合併するともいわれています。
SASの有病率については欧米諸国およびわが国においても多くの疫学調査が行われています。欧米にてもっともよく引用されているのは、1993年New England J. of Medicineに報告されたアメリカのウィスコンシン州職員602名に睡眠ポリグラフ検査を行った疫学調査であり、この報告によると無呼吸低呼吸指数(AHI)が5回以上で、昼間の眠気の症状を持つ人は成人男性の4%、女性の2%に認められたと報告しています。またほぼ同時期の日本では、地域住民910人対象の調査でSASの有病率は成人男性の3.3%、女性の0・5%と報告されています。わが国のSAS患者は10年前にはすでに約200万人が存在したことになるのです。
ここで注目すべき点は先に述べたように欧米諸国に比較し、わが国では肥満者の割合が約10分の1程度と肥満者が極端に少ないにもかかわらず、日本人のSAS有病率が諸外国と比較しても変わらないことです。欧米ではSAS患者の平均BMIは32以上で、BMI25以下の患者数は約18%、これと比較し日本のSAS患者は平均BMI27〜28で、BMI25以下の患者数が約30%もいます。欧米に比し日本におけるSAS患者の肥満の割合は多くありません。
これは日本人のSASは、欧米と比較し肥満に対する感受性が高く、軽度の肥満でもSASが発症しやすいからです。それは東アジア人に特有の顔面骨格構造(硬部組織)の特徴と関
係しています。
肥満が急増している今日、約10年前のわが国のSAS有病率2%という数字が、今後どれだけ増大していくのか計りしれないものがあります。しかしSAS治療の現状は、24時開化社会における都心部では睡眠の重要性に気づきその医療を受けている患者が増えているものの、いまだその数はごくわずかです。SASは肥満患者が多く、生活習慣病を含めたさまざまな合併症や、昼間の眠気や認知障害などをきたし、社会的生産能力の低下や交通事故などの関連性を考慮すると21世紀の国民病といえます。また都心部だけでなく市町村都の肥満者が増加している現状から、日本の地域間での医療レベルの差がなくなるように、全国的なSAS診療の普及活動が重要となります。
●日本人のSAS患者の特徴
欧米人と比し、人口に対する肥満の頻度が少ないにもかかわらず、わが国のSASの有病率が高い原因は、顔面骨格構造の違いです。日本人の起源を見てみると、南方系アジア由来
の縄文人と北方系アジア由来の渡来系弥生人の2種類に大別され、前者は立体的な顔立ちで頭蓋骨格が上下に短く、それに対し後者は平坦な顔立ちで上下に長い(long face)という骨
格構造の違いがあります。弥生時代以降両者の混血が進むものの、現在日本全体としては圧倒的に弥生人の影響が強く(約80%)、また国内における地域的な違いも見られ、関西を中心とする西日本では圧倒的に弥生系が強く、東北・北海道や南九州・沖縄では縄文系が強いといわれています。また顔面頭蓋の形成は食生活文化などの後天的要因によっても影響し、近年みられるように咀喘筋力の低下により下顎骨発達不全により顔面骨格はlong face様の形態的変化をきたしているといわれます。
この顔面骨格のもっともよい指標としては頭部側面レントゲン(Cephalogram)があります。佐藤誠(上越教育大学)らの検討では顔面軸から求めらる角度が小さいほど long faceまたは小さいあごであることを示し、肥満をともなわないSASでは80士4度と健常人より6度も小さいことを報告しています。このことから、日本人およびアジアの人において、このような顔面骨格の特徴を持つ人はSASになりやすいことがわかりました。現代の日本人は頭蓋骨格の特徴に加え、long face様の人口比率が遺伝的および後天的要因により
多くなりつつあり、SASをきたしやすいわけです。また肥満者の増加により硬部組織に収まるべき舌、軟口蓋などの軟部組織の占める割合が相対的に増加するため無呼吸が起き
やすくなり、今後も肥満の増加にともない相乗的にSAS患者がわが国においても増加していくことが予想されます。肥満をともなうSAS患者に対する治療としては、肥満に対する食事・運動療法が基本ですが、長年の過食、運動不足という生活習慣から、食事・運動療法のみで蓄積された脂肪を減少させ、体重の減量を期待するのは困難で、CPAPを行い、減量をあわせて行うことが重要です。

肥満と成長ホルモン

肥満とSASの関係が悪循環に陥ってしまうのは、SASの患者さんが無呼吸といびきのために、十分に深い眠りを得ることができないからです。この浅い眠りが体にさまざまな悪
影響を与えるのですが、その一つに成長ホルモンの分泌を低下させることがあります。それが肥満につながってくるのです。
人間の体にはたくさんの種類のホルモンが分泌されていますが、成長ホルモンもそのうちの一つで、脳の下垂体という器官から分泌されています。この成長ホルモンは子どもの体内
で多く分泌され、骨や筋肉の成長を促したり、壊れた筋肉を修復したりするはたらきがあるホルモンとして、一般的によく知られています。しかし、この成長ホルモンは、子どもだけ
に分泌されるものではありません。
大人の体に分泌されている成長ホルモンには、もう一つの重要な役割があります。それは、脂肪を分解するはたらきです。肥満とは一言でいえば、体中のあらゆる脂肪細胞に脂肪が蓄積している状態のことですが、成長ホルモンはこの脂肪細胞を分解してくれるのです。つまり、成長ホルモンがスムーズに分泌されていれば、脂肪は分解され、体にたまることがないというわけです。
デンマークのアールハス大学医学部のニールス・モラー助教授の調査によると、成長ホルモンの脂肪分解能力は、平均的な体格の成人で、1日当たり約300キロカロリーもあるそ
うです。これを脂肪の量に換算すると、約42gもの消費になります。実際にアメリカでは、肥満治療の一つに成長ホルモンの投与が認可されており、多くの医療機関で広く行われているそうです。この成長ホルモンの分泌に欠かせないのが、深い眠りです。ところが、SASの患者さんはいびきと無呼吸によって深い眠りを得ることができないために、成長ホルモンの分泌能力が低下してしまうのです。
眠りが浅いと、このホルモンの分泌量は最大30%にまで減少してしまいます。ニールス・モラー助教授によると、成長ホルモンの分泌が通常の30%に減ると、脂肪分解能力が低下して約200キロカロリー分の脂肪の消費が行われなくなってしまうそうです。
この状態が毎日続いた場合、わずか1ヶ月の間に、800gもの脂肪が体に蓄積されてしまうことになります。つまり、本人にはまったく自覚のないまま、わずか1ヶ月の間に1kg近くも体重が増えてしまうというわけです。
これでは、どんなに努力してダイエットをし、食事制限や運動を頑張っても意味がないということになります。
しかし、これを逆に見ると、深い眠りによって成長ホルモンが十分に分泌されていれば、脂肪も分解され、自然にやせることができるということにもなるわけです。これを専門病
院を受診されたSASの患者さんの例で、SASの治療によって爽快な目覚めと熟睡感が得られたことに加えて、いかに減量にも成功したかをみてみましょう。
症例‥D子さんのケース
40代半ばのD子さんが太りはじめたのは、2年ほど前からです。「やせたい」と思ったD子さんは、雑誌やテレビなどで紹介されているダイエット法を参考にしては、幾度となくダイエットに挑戦してきました。しかし、いくら努力してもD子さんの体重はまったく減りません。世の中に数あるダイエット法のどれ1つとして、D子さんには効果がなかったのです。
どんなに頑張ってもやせることのできないD子さんは、ついにはやせようとすることに疲れはて、「私はこのまま太って生きるしかないのかしら」と、半ばあきらめていました。
一方、D子さんはやせられないこととは別に、慢性的な症状があって病院を受診していました。ひどいいびきに悩んでいたのです。もちろん眠っているD子さん本人は、自分がいびきをかいていることにまったく気がついていませんでした。しかし、一緒に寝ているご主人に激しいいびきを指摘され、専門病院を受診したのです。
D子さんは、検査入院によって、睡眠時無呼吸症候群と診断されました。そして、シーパップ(CPAP)を装着して、治療を始めました。その結果、悩んでいたいびきは解消されました。そして、いびきの解消と同時に、D子さんの体に驚くべき変化があったのです。
それは、体重の減少です。ありとあらゆるダイエット法に挑戦し、どんなに努力してもまったく効果のなかった肥満がすっかり改善され、なんと、身長154mで66kgもあったD子さんの体重は、8ヵ月で8kgも減少したのです。
D子さんがしたことといえば、SASの治療のために毎晩、CPAPをつけて眠っただけでした。多くのダイエット法が勧める食事制限や運動などは、まったく何もしていません。
CPAPを使った治療でいびきをかかなくなり、よく眠れるようになったことが、ダイエットにまでつながったという事実に、D子さんはただただ驚くばかり。深い眠りによって成
長ホルモンが十分に分泌されるようになり、脂肪も分解されたことで、自然にやせることができたというわけです。
SASの患者さんの肥満については、缶コーヒーなどを多量に飲むことが原因の1つになっているとする説もあります。これは、愛知医科大学・睡眠医療センターの塩見利明先生が
「缶コーヒー症候群」と名づけているもので、SASで入院した肥満している患者さんを調べたところ、トラックやタクシーの運転手さんや会社の営業マンなど長時同車の運転をする
人たちのなかには、缶コーヒーやコーラ、ドリンク剤などのカフェインを含む飲料を一日に10本も15本も飲んでいる人が少なくないことがわかったそうです。
運転手さんたちは日中の眠気を追い払うために、カフェイン入りの飲料を飲むことが習慣になっていたというわけですが、缶コーヒーなどにはカフェイン以外にも糖分がたくさん含
まれているものが多いのです。糖分の含有量は缶コーヒーの種類によって違うようですが、一日に10本や15本も飲めば、かなりの摂取カロリーーになるはずです。この余分なカロリーが一日三食の食事に加わるわけですから、長い期間この習慣が続けば、少しずつのカロリー過剰摂取であっても、それが肥満につながっていくということになるでしょう。
この缶コーヒー症候群は、生活習慣が肥満を生むという例ですが、SASの患者さんには、同じように煎餅やポテトチップスなどのスナック菓子類をおやつ代わりに食べることが習慣になっている、という人も少なくないようです。
実はこの「食べる」という行為も、眠気覚ましになるのです。食べることには噛むという咀喘運動がともなうわけですが、咀喘運動には強い覚醒反応を呼び起こす作用があるため、食事をしている間は眠気が消えるのです。特にポテトチップスや煎餅などは、咀喘するとパリパリ、カリカリとにぎやかな音がしますから、それがまた目覚まし効果を高めてくれると
いうことがあります。
もちろん、スナック菓子などの間食の習慣も肥満につながることはいうまでもありません。また、この間食には、カフェインや糖分を含む飲料を一緒に飲むことが多いため、なおさら肥満が進んでしまうことは明らかでしょう。

生活習慣病と睡眠時無呼吸症候群(SAS)

肥満は生活習慣から生み出されるものです。どんなに肥満している人でも、最初から肥満だったわけではなく、食事や運動などの生活習慣の偏りで肥満になるわけです。しかも、ち
ょっとした習慣が積もり積もって肥満につながり、その肥満がほかの生活習慣病の温床にもなっていくわけです。
「死の四重奏」という怖い言葉があります。1980年代末に、アメリカの高血圧研究の権威であるカプラン先生が提唱した言葉ですが、そこで死につながる4つの生活習慣病として、高脂血症、糖尿病、高血圧とともに肥満がとり上げられています。仮に一つひとつは軽い症状であっても、この4つが重なると、動脈硬化も急速に進行して、狭心症や心筋梗塞などの虚血性心疾患、また脳出血や脳梗塞などの脳血管障害といった死に直結しかねない病気を起こす危険度が、飛躍的に大きくなるということから、「死の四重奏」といわれるわけです。
SASが合併しやすい高血圧や狭心症、心筋梗塞、また脳出血や脳梗塞については3章でとり上げましたが、別の言い方をすると、SASの患者さんはこの「死の四重奏」にかかわ
る危険因子を多く持っているといえます。つまり、SASでは生活習慣病が複合化し、かつ重症化しやすいということです。
自分が肥満しているのかどうかは、先のBMI値を割り出せばわかりますが、「死の四重奏」でとり上げている肥満は、正確には「上半身肥満」です。肥満は大きく分けると、上半
身肥満(りんご型肥満ともいいます)と下半身肥満(洋なし型肥満)があり、下半身肥満のほうはとりわけ若い女性に多く、お尻や太ももに集中的に脂肪がつくもので、美容のうえで
気にする女性も多いようですが、妊娠や出産にとっては理想的な体形ともいえるわけで、健康面では特に問題はありません。
しかし、上半身肥満となると事情が異なります。上半身肥満には腹部や背中に皮下脂肪がたまる皮下脂肪型肥満と、腹腔内に脂肪がつく内臓脂肪型肥満がありますが、生活習慣病を
発症する危険度が大きいのは後者の内臓脂肪型肥満です。そこで自分が内臓脂肪型肥満であるかどうかを知る簡単な目安を紹介すると、巻き尺でおなかまわりのいちばん太いところ
(ウエスト部分)とお尻のもっとも突き出ているところ(ヒップ部分)をできるだけ正確に測り、ウエストの数値をヒップの数値で割ったウエスト/ヒップ比(W/H比)が、男性の
場合は0・95以上、女性の場合は0・8以上なら、内臓脂肪型肥満の可能性が高いということになります。
SASの患者さんで肥満の人は、自分がどのタイプの肥満なのかを理解しておくべきです。もし、上半身肥満で、しかも内臓脂肪型肥満であれば、高血圧、高脂血症、糖尿病といった生活習慣病を合併する危険性が高いわけですから、その予防のうえからも体重減量が必要にもなってきます。
減量の理想的な方法は、食事療法と運動療法をうまく組み合わせることが大切です。短期間に体重を減らすのに効果があるのは食事療法ですが、摂取カロリーを極端に減らすとエネ
ルギー代謝量まで減ってしまい、むしろ継続的な減量が困難になることもあります。そこで、ほどほどの摂取カロリーと組み合わせて運動療法を行うのがよいわけですが、短距離走のような無酸素運動では脂肪は燃焼されないので、中程度の強さの運動(自分の持っている最大の力の約40〜60%程度の強度)を長時間行うことが重要です。具体的には、やや早足のウォーキングなどを毎日30分以上続けることが最適です。いずれにしても、減量のための食事療法と運動療法は気長に続けることが重要ですが、それがうまくいかず、失敗してしまう人が多いのも事実です。しかし、SASの患者さんの場合は、SASの治療法であるCPAP療法が体重減量の強い昧方になってくれることは、すでに紹介したとおりです。また、CPAP療法によって深い睡眠が得られるようになることが、食事・運動療法をスムーズに続けていくために、心理面でも大きな力になることをよく理解してほしいと思います。

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