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内科・精神科的障害にかかわる睡眠障害

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内科・精神科的障害にかかわる睡眠障害

この章では、第三項目の「内科/精神科的障害に伴う睡眠障害」を紹介します。多くの精神病や神経病、さらには、内科系の疾患が睡眠障害の原因となり
ます。それゆえ、それぞれに対応して、三群に分類されています。原因が特定されているだけに、睡眠障害そのものよりも、主因である疾患にもとづく命名です。
第一群は、「精神障害に伴う睡眠障害」です。五種類に分けられています。精神障害は、最も一般的な睡眠障害の原因です。ほとんどの精神障害が睡眠障害にかかわっていますが、精神病、気分障害、不安性障害、恐慌性障害、アルコール症は、とくに睡眠に関する訴えが多く、区別して扱う必要があるので、ここに入っています。
第二群は、「神経疾患に伴う睡眠障害」です。七種類に分けられています。神経学的な疾患であり、睡眠や覚醒状態に影響がおよぷものです。致死性家族性不眠症、脳変性疾患、痴呆、パーキンソン症候群は、睡眠障害を随伴する神経疾患です。睡眠障害によって増悪するてんかんや、睡眠時に優勢に出現するてんかんをまとめて、睡眠関連てんかんという名がついています。睡眠時てんかん性発作波重積は、ノンレム睡眠だけにかかわるので、別扱いされます。頭痛とくに片頭痛や群発性頭痛は、睡眠時に優勢に出現しますから、睡眠関連頭痛と呼ばれます。
第三群は、「その他の内科的疾患に伴う睡眠障害」です。七種類に分けられています。特殊な内科領域に属し、睡眠中に生じたり、睡眠障害をひきおこす疾患です。嗜眠病は、アフリカ大陸以外では稀です。嗜眠性脳炎というウイルス性疾患は、ごく稀にしかおこらないという理由でとりあげられていません。
睡眠中に生じる心慮血は、心筋梗塞あるいは不整脈をひきおこすこともあれば、無症候のこともあ・9、第三群に扱われています。慢性閉塞性肺疾患ならびに睡眠関連喘息は、ともに多くみられる呼吸器疾患です。睡眠に関連した二つの胃腸疾患(胃・食道逆流と消化性潰瘍病)もここに合まれます。消化性潰傷病は、アメリカでは減りつつありますが、日本では非常に多くみられます。結合組織炎症候群は、睡眠中にアルフア睡眠あるいはアルファ・デルタ睡眠と呼ばれる異常脳波状態を伴うため、ここに分類されています。

精神障害に伴う睡眠障害

各種の精神病は不眠を伴う
「精神障害に伴う睡眠障害」の第一は、「精神病」です。妄想、幻覚、滅裂思考に加えて、緊張病(精神分裂病の一種)のような行動や不適切な感情を特徴とし、社会的な活動を障害する精神疾患です。不眠や過眠は、この精神病に一般的な特徴です。
精神病患者の睡眠パタ’‐ンは非常に多様であり、ほとんど正常の睡眠パターンを示す患者もあります。特定の変化がみられるかどうかは、患者が慢性状態と急性増悪期のどちらにあるかによります。
急性の精神病の増悪期では、睡眠とくに入眠がいちじるしく障害されます。極端な不安や妄想や幻覚症状に強くとらわれて、運動系が過剰に活動します。焦燥状態にあると、疲労しきるまで覚醒しつづけます。慢性の分裂病の増悪期でも同様です。精神病が慢性状態
になったり病状が軽くなる時期には、正常の睡眠効率になりますが、深いノンレム睡眠は減ったままです。
睡眠に関する変化には、総睡眠時間の減少、中途覚醒の増加と睡眠の分断化、深睡眠(熟睡)の減少、レム睡眠潜時の短縮、レム睡眠時間のばらつき、レム密度(時間あたりの急速眼球運動の回数)の増加があります。そのため、睡眠効率は低下します。部分的もしくは完全な昼夜逆転や多相型睡眠(一日になんども眠ること)もみられます。不眠と過眠が交互に生じる患者もいます。睡眠覚醒リズムの強い乱れのため、異常な時間に食事をとったりして、ほかの概日リズムの障害も現れます。
抑うつの気分が不眠をひきおこす
第二は、「気分障害」です。うつ病あるいは噪病という気分障害がおもな症状で、それが反復します。生活上のストレスによっておこりますが、多くの場合あきらかな誘因がありません。季節性感情障害も気分障害の一種で、季節性のパターンを示し、主として日照時間の短い冬季にうつ病期が生じます。
気分障害では、睡眠潜時が延長して、寝つきは悪くなります。そのかわり、いったん眠ると、最初のレム睡眠が早めに出現します。睡眠開始時レム睡眠(レム睡眠が睡眠開始の10分以内におこるもの)も、とくに高齢者にみられます。レム密度がふえます。深睡眠は減り、夜の後半へ移行することがあります。睡眠効率は低くなり、中途覚醒の回数もその長さもふえます。
気分障害に伴っておこる睡眠障害には、うつ病と噪病に対応する二つの不眠のパターンがあります。うつ病期では、入眠がむずかしく、寝入ってから中途覚醒が多くて眠りが長つづきせず、早朝に目覚めて眠気が残ります。噪病期では、寝入ってから中途覚醒が多く、睡眠時間が短縮しますが、すっきりと目覚めます。
不眠の重症度は、気分障害の重症度に相関しています。精神病の症状を伴ううつ病では、不眠は最も重篤となります。一般に、患者が若いほど睡眠を開始することがいちじるしく困難となり、患者が高齢になるほど睡眠を持続することがいちじるしく困難となります。そして、年齢が高くなるほど、睡眠障害はより重症になります。
ほとんどの抑うつ患者は、夜間の落ち着きのなさと疲労感を訴えます。当人はひどい不眠のため疲労困恚の気分なのに、はた目にはちっとも眠そうにはみえません。いっぽう、軽燥あるいは燥病患者は、睡眠時間の短さにもかかわらず、睡眠不足を訴えず、元気を回復しているという気分にあります。
気分障害の九〇パーセント以上が、睡眠障害を発症します。どの年齢でも、男女同じように睡眠障害をおこします。睡眠障害を伴う大うつ病および双極性のうつ病は、ふつう、二〇〜四〇歳のあいだに生じ、思春期以前にみられることは稀です。家族性におこる傾向があきらかです。
不安が不眠をひきおこす
第三は、「不安性障害」です。慢性的な不安とそれを避けようとする行動を特徴とする精神疾患です。過度の不安や、不安を予期することから生じます。長くつづく入眠困難と睡
眠持続障害が特徴です。途中覚醒が、悪夢の有無にかかわらず、ひんぱんに生じます。睡眠開始時だけでなく途中覚醒のさいにも、思考が反復され、急性の不安発作がおこります。
日中にも、悪い眠りについて強い不安が生じます。
不安性障害の患者は、不眠あるいは過度の眠気のほかに、身震い、筋肉の緊張、落ち着きのなさ、疲れやすさ、息苦しさ、心悸完進、ふるえ、発汗、ロ渇、めまい、緊張感、過度の驚愕反応、集中困難のような症状を伴います。あきらかな精神病の症状は示さず、大うつ病に随伴するような気分症状は強くはありませんが、長くつづきます。
素因はなにも知られていません。非常に一般的な精神疾患で、発症年齢はさまざまですが、ふつう、成人早期に発症します。全般性不安障害と呼ばれる型は、二〜三倍の割合で女性に多く生じ、家族性に出現する傾向があります。
睡眠ポリグラフでは、睡眠潜時の延長、睡眠効率の減少、ノンレム睡眠の段階一〜二の増加と段階三〜四の減少が認められますが、比較的軽度です。
不安性障害では、ストレスに先行してすでに長期間の障害が存在しており、ストレスのかかるときに増悪します。したがって、適応性睡眠障害のように、過去に精神疾患の既往がなく、比較的よい睡眠をとっていた人が、特定のストレスのため突然に発症して、一〜二週間のうちに治るというものではありません。
突然目覚めて強い恐怖感を覚える
第四は、「恐慌性障害」です。強い恐怖や不快感を生じる精神障害で、予期なく生じ、めまい、窒息感、動悸、身震い、胸部痛や胸部不快感、発汗などの身体症状を伴います。破滅が差し迫っていて、死ぬのではないかという恐怖感を覚えます。
恐慌発作は、ノンレム睡眠とくに段階二や、そこから段階三または四への移行期に生じやすく、突然覚醒します。稀には、睡眠開始時にも恐慌発作がおこります。発作ののち、過覚醒状態になり、再人眠が困難になります。日中にもたいてい恐慌発作や空間恐怖の症状があり、脱出できないとか、危ない場所や状況にいるとかの恐怖におそわれます。
患者の五〇%にうつ病が生じます。恐慌性障害はふつう成人早期に始まります。
長期間にわたってつづく慢性疾患であり、不眠を伴います。老年期には症状がいくらか軽くなるようです。
平均発症年齢は、二〇代後半です。女性に二〜三倍の割合で多く出現すると考えられています。家族性に出現する傾向があります。恐慌性障害のある成人は、子ども時代に登校拒否を経験していることが多いといわれます。有病率は、人口の0.5〜1.0パーセントです。
類似の疾患との違いは次のようになります。夜警症は、大きな叫び声を伴って睡眠段階三または四で生じ、日中に恐慌発作や空間恐怖がありません。悪夢は、レム睡眠時に発生し、早朝時に集中します。睡眠時窒息症候群は、おもに呼吸困難であり、恐慌発作や空間恐怖は生じません。
アルコールは寝つきをよくするが眠りを妨害する
第五は、「アルコール症」です。過度のアルコール摂取を指し、アルコール乱用およびアルコール依存の両者に適用されます。不眠あるいは日中の過眠がおもな症状です。睡眠障害は、アルコール乱用を始めるとすぐに生じ、乱用が頂点となったときにピークに達し、乱用を止めても継続します。
就床前にアルコール(エタノール)を摂取すると、飲酒量に依存して、約三〇分後から四時間にわたり、眠気が増大します。眠ると徐波睡眠(熟睡)が増加します。いびきもふえます。
睡眠の最初の三〜四時間までは中途覚醒とレム睡眠が減りますが、最後の二〜三時間では中途覚醒とレム睡眠がふえます。そして、夢とくに不安に満ちた夢が増加します。
アルコール摂取後の睡眠増進効果には、すみやかに耐性が生じます。そのため、寝つきをよくしようとして、さらにたくさん飲酒することになりがちです。こうして悪循環にはまります。
入眠直前に過度のアルコールを数日間つづけて摂取していると、睡眠が不安定になって、分断ないし中断され、熟睡期が短縮されます。徐波(デルタ波)にアルフア波が混入するようになります。夜尿、夜警、夢中遊行を誘発しやすく、また、大きないびきや睡眠時無呼吸をぶやします。さらにアルコール量をふやすと、一時的には睡眠の分断を抑えますが、昏迷状態を招くこともあります。
アルコールを摂取すると、日中でも眠気が高まります。そのため、精神機能や作業能率を強く低下させ、事故の1因になります。コルサコフ精神病、アルコール性肝疾患、アルコール性脳症といった中毒状態も、慢性のアルコール摂取の結果として生じます。これらの中毒作用は、そのまま睡眠の開始と維持を妨げます。
慢性的に過度のアルコールを摂取したあとに禁酒すると、最初はいちじるしく睡眠が分断され、ときにはほとんど眠れなくなります。眠っても、悪夢や不安に満ちた夢が出現します。はねかえり現象をおこして、レム睡眠が急にふえるからです。そのため、たいへん苦しい思いをすることになり、不眠になります。この不眠に耐えられず、アルコール摂取を再開したり継続することになります。
禁酒をつづけていると、最初の二週間まではいぐらかずつ睡眠が改善され、中途覚醒とレム睡眠が減って、不安に満ちた夢も減ります。しかし、眠りは浅いままで、熟睡は戻ってきません。そして、以降ずっとそのまま、すくなくとも二年間はつづきます。何年間も禁酒したあとでさえ、正常な睡眠パターンに回復しない患者もいます。
アルコール乱用は人口の約10パーセントに生じます。二〜五対一の割合で男性に多くみられます。ふつう思春期や成人早期に始まり、三〇代後半〜四〇代で悪化します。四五歳以降に発症することは稀です。アルコール症は強く家族性に出現しますが、アルコール乱用に伴う睡眠障害が家族性に生じるという証拠はありません。

神経疾患に伴う睡眠障害

脳の変性が睡眠障害をひきおこす
「神経疾患に伴う睡眠障害」の第一は、「脳変性疾患」です。神経系の変性疾患に伴って、不眠や過度の眠気あるいは異常行動や不随意運動が出現します。睡眠効串が低下し、中途覚醒の回数や長さがふえ、睡眠の分断化がおこります。睡眠覚醒の親日リズムも障害されます。
脳変性疾患では、とくにノンレム睡眠の段階一一二での運動が多くなります。散発性のミオクローヌス(一部の筋肉が急速かっ不規則にけいれんすること)、手足のリズミックな運動や持続的な収縮、ジストュア姿勢(162ページ参照)です。運動障害が喉や胸におよぶと、呼吸が乱れます。
神経系の特定の疾患やその重症度によって、症状は異なります。オリーブ核・橋・小脳変性症、脊髄小脳変性症、ハンチントン病では、レム睡眠とノンレム睡眠の段階三〜四が減ります。レツト症候群では、覚醒反応や覚醒の回数の増加、レム睡眠時の複雑な行動、てんかん様の脳波活動がみられます。脊髄小脳変性症では、レム睡眠が完全になくなります。
病状は、ゆるやかに進行します。発症年齢はもとになる疾患によって異なります。疾患によっては発症年齢が限定されます。たとえば、捻転ジストニアは多くは6〜14歳におこり、ハンチントン病はふつう三〇代で生じます。
痴呆は夜間の睡眠を崩壊させる
第二は、「痴呆」です。大脳萎縮のように脳が慢性ないし進行性で変性して、記憶や他の知的機能が喪失します。夕刻早期または夜間におこるせん妄(意識が変容して幻覚や異常行動をおこす状態)、落ち着きのなさ、徘徊、無意味な発声などを伴います。睡眠はひんぱんな覚醒によって分断され、睡眠開始の困難または早朝覚醒が伴うこともあります。日中の睡眠もみられます。
夜間徘徊と夜間錯乱を特徴とする睡眠障害は、しばしば日没症候群と呼ばれます。患者は錯乱し、見当歳を失います。典型的な例としては、戸外へ徘徊する、台所の電気器具のスイッチを入れる、日用品を壊す、不適切な大声をあげるなどです。これらのふるまいは昼間でもおこることがあります。夜間の睡眠崩壊と関連して、過度の眠気を示すこともあります。日没症候群は痴呆が最も進んだ段階でのみ現れます。
痴呆患者のうち、重度痴呆の有病串は、六五歳以上でおよそ5%、八五歳以上でおよそ15%と見積もられています。アルツハイマー病やパーキンソン病も痴
呆を伴います。
睡眠障害として、睡眠効率の劣化、熟睡の減少、レム睡眠の比率の減少が認められます。
睡眠障害の程度は、痴呆の経過にしたがって変化します。
異常な筋運動が眠りをばらばらにする
第三は、「パーキンソン症候群」です。運動の低下、ふるえ、筋肉のこわぱりに特徴づけられる神経疾患で、不眠が最もふつうにみられます。睡眠に関連した問題としては、介助なしでベッドから起きあがることができない、寝返りがうてない、痛みを伴う下肢のけいれんがおこる、鮮明な夢や悪夢をみる、背部が痛む、四肢が単線をおこす、幻視があるなどです。睡眠が分断された結果として、日中の傾眠をしばしば誘います。睡眠覚醒リズムの完全な昼夜逆転がしばしば観察されます。
睡眠障害の症状は、つぎのようになります。睡眠潜時が長くなります。覚醒反応がふえ、中途覚醒の回数と長さもふえます。レム睡眠の比串が下がります。不眠または過度の眠気の訴えがあります。変容した夢があり、共寝する人に迷惑をおよぽすような異常な運動を伴います。
こうした睡眠障害には、脳内の物質の異常によって睡眠と覚醒の調節機構が影響される、筋活動の異常によって睡眠中の体動が変化して覚醒回数が増加する、上気道や胸郭運動の異常によって呼吸の乱れを生じる、治療や疾患そのものの進行によって概日リズムや睡眠覚醒スケジュールが破壊されて夜間の不眠と日中の疲労感と眠気をもたらす、治療のための薬物(抗パーキンソン薬)が覚醒反応や覚醒回数を増加させ、レム睡眠を減少させて睡眠の分断をひきおこす、などがみなからんでいます。
パーキンソン症候群に生じる睡眠障害は、病状の進行とともに、また、治療が長びくとともに、悪化する傾向にあります。パーキンソン症候群の患者の15〜30%に痴呆が発生し、こうした患者では睡眠覚醒リズムが崩壊して、前出の日没症候群が特徴的に出現する傾向があります。
パーキンソン症候群の約三分の二は、五〇〜六〇歳で発症します。ときに、三〇代での早期の発症もあります。全人口の0.1〜0.3%にみられますが、六〇歳以上では20%に達します。患者の六〇〜九〇%に、睡眠についての悩みが認められます。
死に至る遺伝性の不眠症がある
第四は、「致死性家族性不眠症」です。寝つきの悪さに始まり、数カ月以内にまったく眠れなくなり、やがて夢幻的昏迷(覚醒からそのまま劇的な夢を伴う睡眠状態に陥る現象)になり、最終的には覚醒が不可能となる昏睡となり、発症後七〜二四ヵ月でかならず死に至ります。
自律神経系の過剰な活動として、発熱、過度の唾液分泌、過度の発汗あるいは無発汗、心臓あるいは呼吸系の機能不全がおこります。ついで、さまざまな運動の障害が発現します。末期では極度に体が衰弱し、副腎機能不全や気管支肺の感染症が生じます。体温や各種のホルモンの概日リズムは消失します。
素因はわかっていませんが、この特殊な不眠症を長年研究しているイタリアのエリオ・ルガレシ教授は、脳内のプリオンという物質に着目しています。プリオンは、近年狂牛病の原因物質として世界の話題をさらった蛋白質です。遺伝的に、プリオンに対する耐性がないと、致死性家族性不眠症を発症するのではないか、というわけです。
有病串は不明ですが、あきらかに稀です。発症年齢は、四〇〜五〇代で、若い成人には滅多におこりません。男女ほぽ同数におこります。あきらかに常染色体の優性遺伝として、数世代にわたって発症した家系が記録されています。

睡眠関連てんかん

睡眠と関連するてんかんがある
第五は、「睡眠関連てんかん」です。睡眠障害によって増悪するてんかんや、睡眠時に優勢に出現するてんかんです。てんかんは、大脳ニユーロン活動の断続的かつ突発的な放電で特徴づけられる疾患です。断眠による睡眠覚醒リズムの乱れが発作を生じやすくします。てんかん患者の二五パーセントは、おもに睡眠関連てんかんを発症します。てんかんは脳内の局所的な病変を伴いますが、睡眠関連てんかんに特有な病変は知られていません。睡眠関連てんかんには、発作の型からみて、全般性強直間代発作(大発作)、運動症状を伴う部分発作(部分または焦点性運動発作)、複雑な症状を伴う部分発作(複雑部分発作)などのいくつかの違いがあります。
全般性強直間代発作は、突然意識が失われ、眼球が上向きになり、最初の短時間には筋肉がこわぱって体が曲がります。ついで、てんかん性叫声という力強い呼気を伴って、筋肉がこわぱって体が伸びてしまい、全身にふるえがつづき、間代けいれんと呼ばれる筋肉の収縮と弛緩のくりかえしに移ります。発作はふつう、2〜3分で終わります。発汗したり、尿を失禁したり、舌を噛んだり、傷ついたりすることもあります。発作後の状態は、もうろう状態と睡眠によって特徴づけられます。 全般性強直間代発作はどの年齢でも生じ、約70%は思春期に初発します。しかし、睡眠時に限定した睡眠関連てんかんとしての全敵性強直間代発作は、どの年齢層に
も初発します。
特発性の全般性強直間代発作は、予後がよいとされますが、20%は20年以内に再発します。反復性の睡眠関連てんかん発作を示す患者のほとんどで、睡眠時に限定した発作がつづきます。約20%に、睡眠時だけでなく覚醒時にも発作がおこるようになります。
部分(焦点)運動発作では、意識ははっきりしていて、体の片側の一部分にこわぱりあるいは間代けいれんがあります。発作が連続的に広がって、ジヤクソン型マーチあるいは二次性全般性強直間代発作という型に進展することがあります。
複雑部分発作では、ぼんやりと見つめる、なんの応答もない、目的のない運動をする(手をもじもじ動かす、舌うちをするなど)という自動症から発作が始まります。しばしば発作後にもうろう状態もしくは傾眠を伴います。特発性の部分発作の一型として、小児良性焦点性てんかん(ローフンドてんかん)がとくに睡眠に関連しています。発作はふつう、顔や腕を含む局所的な運動です。睡眠中にたぴたぴ発作がおこると、睡眠が分断され、過度の眠気が生じます。
部分発作は、どの年齢でも初発します。複雑部分発作は、ふつう40歳前に初発します。
小児良性焦点性てんかんは、ほとんどが4〜12歳で初発します。
部分発作の予後は比較的悪く、自然によくなることはないとされます。ただし、小児良性焦点性てんかんの予後は非常によく、すべての患者が15〜18歳までに軽快します。
てんかんは男女同率に生じます。ただし、小児良性焦点性てんかんだけは、三対二で男児に多くなります。特発性のてんかんはいずれも家族性で、遺伝の要素がはっきりみられます。症候性の部分発作では遺伝の要素がないようです。
睡眠中にてんかん性の脳波が現れる
第六は、「睡眠時てんかん性発作波重積」です。隷・徐波複合という特殊な脳波が、ノンレム睡眠中ずっとつづけて、広範囲に出現するのが特徴です。翰・徐波複合とはてんかん特有の脳波で、大きな翰のような波とダル夕波が一つずつ組み合わさり、それぞれ脳の異常な興奮と抑制を表現しているとみなされています。レム睡眠中には発作波重積の状態は認められません。
睡眠時てんかん性発作波重積は、誘因が不明で有病率も稀ですが、潜在的なてんかんと関連しています。また、重度の神経障害(主として言語機能の障害)および知能障害や精神障害などと関連しているとされます。なります。典型的に子どもにみられ、
があります。
この現象は何カ月もつづき、しばしば一年以上にも一般に無症候性ですが、朝の覚醒困難を訴えること
睡眠時てんかん性発作波重積が発見される平均年齢はおよそハ歳(四・五〜一四歳)で、年齢が増すに伴って消失します。

睡眠関連頭痛

睡眠中、頭の片側に激しい痛みがおこる
第七は、主として睡眠中に、たいてい頭の片側に激しい痛みがおこり、その発作のために覚醒する「睡眠関連頭痛」です。発作はレム睡眠またはレム睡眠直後に生じやすくなります。頭痛にはいくつかの型があります。いずれの型も、10〜20代に始まります。
片頭痛は、さまざまな強さ、頻度、持続時間をもち、反復性の発作という特徴があります。典型的には片側性です。睡眠、ストレス、ストレス後のリラックスした状態、外傷、気圧や天候の変化、食べ物や食習慣によって誘発されます。大脳皮質の虚血の結果とみられます。およそ三対一の割合で女性に多く現れます。家族性の疾患です。
睡眠に関連する片頭痛は良性であり、例外を除けば、生命には影響ありません。発作は生涯にわたってつづくこともありますが、ふつう女性では閉経後、男性では人生の後半期に消失します。妊娠中に発作が治まることもよくあります。
群発頭痛は、症状が極度に激しく、自律神経機能障害をしばしば伴う片個性頭痛です。
この頭痛は夜間に日中の二・五倍の割合で出現します。日中におこる場合は、昼寝中とか、身体的にリラックスした状態にあるときです。少量の飲酒が発作の引き金となることがあります。九対一の割合で男性に多く現れます。ふつう、同じ個の眼の周囲に始まり、涙や鼻汁や汗が出たり、眼が充血したhソ、心臓が不整脈をおこしたりします。
睡眠に関連する群発頭痛は、睡眠時無呼吸とかかわりがあります。睡眠時無呼吸と過眠を伴う群発頭痛の患者では、気道の閉塞がほとんどレム期に集中しています。この頭痛は、ふつう二〜六週にわたって連夜同じ時刻に発作をおこし、ついで六ヵ月から二年のあいだは軽快し、やがてまた現れるという経過をたどります。また、妊娠中に軽快することもあります。
慢性発作性片側頭痛は、群発頭痛の変型ですが、典型的な群発頭痛とくらべて頻度が多く、規則性があり、持続時間が短いものです。発作はほとんど片側性で、実質的にはレム睡眠中にかぎられます。発作は短く、24時間のうちに15回以上と回数が多くみられます。低酸素症や睡眠時無呼吸が、とくにレム睡眠中に引き金となります。女性が70%を占めるという特徴があります。
睡眠に関連する慢性発作性片側頭痛は、片頭痛と同じように慢性の経過をとります。

その他の内科的疾患に伴う睡眠障害

熱帯アフリカのハエが眠り病を媒介する
「その他の内科的疾患に伴う睡眠障害」の第一は、「嗜眠病」です。トリパノソーマ原虫という微生物がひきおこすリンパ系および中枢神経系の障害で、激しい眠気と睡眠過多を生じ、死にいたる疾患です。熱帯アフリカに分布するツエツエバエがトリパノソーマ原虫を人体に媒介することによって発症します。
トリパノソーマ原虫の感染から約二週間の潜伏期を経て、急性期が始まります。急性期には、発熱、痛みを伴うリンパ節の腫れ、激しい頭痛があります。これらの症状は数カ月から数年にわたって間欠的にくりかえし生じます。原虫は皮下の血液だまりで増殖し、リンパ系を経て全身循環に入ります。原虫が脳へ直接入りこむと、夜間の睡眠は分断され、いちじるしい眠気が生じるようになります。発病の初期にはノンレム睡眠の段階一〜二を特微づける脳波がみられなくなり、つづい
てノンレム睡眠のすべての段階を判別できなくなります。脳波にはノンレム睡眠期をとおして、シータ波やデルタ波が一様に出現するようになります。覚醒中でもデルタ波の群発がおこることもあります。進行期には、約半数の患者に微小覚醒反応(ベータ波およびアルフア波、ときにシータ波が三〜七秒間出現する状態)がくりかえしみられます。レム睡眠は死にいたるまで比較的正常に保たれます。
いくつかの型があります。感染から脳障害がおこるまでの期間は、ローデシア嗜眠病で約一ヵ月、ガンビア嗜眠病で数年後です。ローデシア型が最も重症で、治療しなければ一年以内に死亡します。正確な有病率は知られていませんが、この疾患は熱帯アフリカの汚染地域には非常に多くみられます。小児から老人まで、男女同様に罹患します。
夜間に心筋の虚血をおこす
第二は、「夜同心虚血」です。睡眠中に出現する心筋の虚血です。睡眠中に胸の中央が締めつけられるような圧迫感が生じます。この圧迫感ないし痛みは、顎や左腕にも広がります。このような症状は、覚醒時にも出現することがあります。
虚血は、早朝あるいはレム睡眠時に高頻度に認められます。また、睡眠初期にも生じ、徐波睡眠時の血圧、心拍の低下にかかわります。心室性期外収縮、左心不全、急性心筋梗塞あるいは突然死を合併することがあります。
冠動脈や大動脈弁などの疾患が素因となります。ほかには、高血圧、喫煙、血中コレステロールや低比重リポ蛋白の上昇、肥満、睡眠時の低酸素血症などがあげられます。閉塞性睡眠時無呼吸症候群の患者には、二股人とくらべて夜間の心慮血が高頻度に認められるようです。
有病率は不明です。中年男性に最も多く認められますが、更年期後の女性におこることもあります。冠動脈疾患は男性、とくに六〇歳前に高頻度に出現します。冠動脈疾患および大動脈弁狭窄症には家族性の発現が多いとされます。
睡眠中に肺のガス交換が妨げられる
第三は、「慢性閉塞性肺疾患」です。外界から吸いこまれた空気が、肺のなかでガス交換をする組織まで到達しにくくなる慢性の障害です。睡眠障害としては、入眠困難、呼吸障害によるひんぱんな覚醒、覚醒時の不安感、息切れあるいは咳きこみなどです。ときには、レム睡眠時に酸欠状態がみられることもあります。早朝に頭痛を覚えることもあります。
これらの睡眠障害は、不安、うつ状態などいちじるしい心理的な変化をもたらし、過度の眠気をひきおこします。
慢性閉塞性肺疾患は、喫煙者に多くみられます。肥満も増悪因子とみなされています。気道の壁が炎症をおこして粘膜が厚くなったり粘液を分泌したり、気道が収縮して狭くなったり、肺組織が破壊されたりするからです。子どもでは、呼吸器の感染症、気管支や肺の奇形、肺組織の異常などが原因と考えられています。次項の喘息に似ていますが、喘息では空気の流れにくさが変化するのに対して、慢性閉塞性肺疾患ではあまり変わりません。
呼吸障害は五〇歳以上に出現するのがふつうですが、喫煙や肥満のような要因があると、どの年齢層にも発症するおそれがあります。男性に多い疾患ですが、随伴する睡眠障害に性差はありません。
合併症として、睡眠や呼吸の障害だけでなく、心臓にも影響がおよんで、夜間の不整脈が生じ、ときには死をもたらします。
睡眠中に喘息の発作がおこる
第四は、「睡眠関連喘息」です。睡眠中におこる喘息発作です。呼吸が困難となり、喘鳴(ゼーゼー・ヒユーヒユーとぃうあえぎ声)や咳きこみがおこり、空気のない感じや胸が締めつけられるような感じを覚えます。発作のため覚醒します。そのため、不眠と日中の疲労感や過度の眠気が生じます。夜間死の原因となることもあります。
喘息の発作は、就寝後一時間以内あるいは熟睡期におこることはほとんどなく、睡眠後半に集中することが多いのですが、どの睡眠段階でも出現するようです。覚醒とともに、濃いねばねばした痰を吐き出すまで咳がつづきます。正常人でも早朝には気管支の抵抗が増すのですが、この傾向は喘息患者にいちじるしいようです。喘息患者は夜間に二〇〜五〇%も空気の流通が減ります。それゆえ、喘息の重症度と睡眠関連喘息の発作の頻度とのあいだにかなりの相関がみられます。しかし、昼間に比較的軽い喘息症状のある患者でも、睡眠関連喘息を経験することがあります。ときには、睡眠中の食道逆流が誘因となります。
睡眠関連喘息のほかの原因としては、夜間にアレルギーの原因物質にさらされたり、昼間にアレルギーの原因物質にさらされた影響が夜間に出現するという可能性があります。
慢性の喘息患者では、睡眠関連喘息によって喘息が悪化します。喘息患者の61〜74%が、睡眠関連喘息のため夜間に覚醒します。喘息の治療を受けている患者でも、40パーセントまで毎晩喘息の発作で覚醒しています。
睡眠中に胃の内容物が逆流する
第五は、「睡眠関連胃・食道逆流」です。睡眠中に、胃の内容物が食道に逆流する疾患です。ロのなかに酸っぱい感じや苦い感じがあり、胸やけのような不快な感じや胸痛によって覚醒します。このような不快感を伴った目覚めがあるので、不眠を招きます。しかし、胃・食道逆流が睡眠中に自覚されないこともあります。
胸やけは、一般的な胸部の痛みや狭心症と同じように、締めつけられる感じを伴い、ふつう胸骨の下に生じます。この痛みは胃から食道や咽頭部に逆流した胃液や胃内容物によってひきおこされます。
胃・食道逆流の原因は、食道を閉める括約筋がゆるんだり、胃が空っぽだったり、食道の端動機能が低下したりすることです。肥満や妊娠も原因となります。慢性の疾患で、完全には治りにくいものとされます。長年にわたって進行し、胸やけは食中や食後ばかりでなく、睡眠中にもおこるようになります。
この疾患の発症頻度はよくわかっていませんが、一般人口の7〜10%に日常的な胸やけがあるようです。週単位では、正常人口のおよそ三分の一に発生していると考えられます。年齢が進むにつれて多くなり、四〇歳以上ではかなり一般的な疾患となります。
軽症の場合、男女のいずれに発症しやすいかはわかっていませんが、パレット食道と呼ばれる前癌状態になるのは男性に多いとされます。
睡眠中に胃や十二指腸の潰瘍が痛む
第六は、「消化性潰瘍病」です。消化酵素のペプシンや酸により、胃または十二指腸に潰瘍が形成され、そのため腹部に痛みや不快感が生じ、睡眠中にひんぱんな覚醒がひきおこされ、不眠にいたる疾患です。とくに、十二指腸潰瘍では、主として夜間に上腹部が痛みます。痛みはふつう鈍くて定常的であり、大部分は睡眠開始後一〜四時間に出現します。
この病気に関連して、上腹部の灼熱感、胸やけ、口内の不快な昧が生じます。これらは、前出の睡眠関連胃・食道逆流に伴う症状に似ています。ときどき、痛みは胸部、胸骨下、背部にも拡大します。痛みはふつう食物を消化したのちに弱まります。また、胃腸の出血がおこると和らぎます。
消化性潰瘍は自分で管理できる慢性病であり、治りやすいかわりに再発もします。消化性潰瘍の最も重い合併症は、出血を伴った穿孔であり、そのため死にいたることもあります。
消化性潰瘍には、遺伝性の要因があります。二・五対一の割合で男性に多く出現します。
喫煙は十二指腸潰瘍をおこす危険性を高めます。いろいろな薬剤も原因となります。ストレスの多い職業、交代勤務、不眠を伴う精神病、アルコール中毒、肝硬変は、消化性潰瘍を誘発します。このほか、ひどい火傷、ショック、内科系の大病、急性の脳損傷、手術後、致死性の病気の末期段階でも発生しやすくなります。
消化性潰傷病の発生率は、国によって異なりますが、日本では高率で人口の約1パーセントといわれます。十二指腸潰瘍の発生率は米国では減少してきています。西洋諸国では十二指腸潰瘍は胃潰瘍より三倍多く発生しています。
十二指腸潰瘍の発生は二〇代でピークとなり、年齢が進むにつれて減少します。これはたぶん胃酸の分泌が年齢とともに減少するからです。いっぽう、胃潰瘍の発生は五〇〜六〇代がピークとなっています。
ちなみに、胃酸の分泌には概日リズムがあり、ほとんどの人で21時から真夜中にかけてピークとなります。
筋肉の痛みが慢性の疲労をもたらす
最後は、「結合組織炎症候群」です。広範囲の筋肉や骨に痛みがあり、慢性的に疲労を感じ、浅い睡眠しかとれず、睡眠から目覚めたとき爽快感がなく、身体のどこか特定の部位、とくに頚部や肩の筋肉に痛みがあり、そこを触ると痛みが増します。倦忿怒や疲労感が日中にも出現してくると、過度の眠気がおこり一日中つづくこともあります。
筋肉の不快感のはじまりは、ふつう迅速で数日のうちに広がります。軽度の外傷とか、寒さや湿度などの気候の変化も、筋肉の不快感を悪くさせます。一般に、その不快感は夜間にいちじるしくなります。そのため、不安神経症や抑うつ状態を招くことがあります。高齢者では周期性四肢運動障害を伴うこともあります。
有病率は不明ですが、稀ではなく、ハ対一の割合で女性に多くみられます。高齢になってはじめておこることもありますが、ふつう成人早期におこります。一般に、慢性化して再発をくりかえす経過をとり、数カ月または数年つづきます。
夜間の睡眠ポリグラフをみると、各睡眠段階の配分は正常ですが、ノンレム睡眠とくに徐波睡眠(段階三〜四、脳波にデルタ波が多ぃ)中に、アルフア波が発生するのが特徴的です。これは、アルフア睡眠あるいはアルファ・デルタ睡眠と呼ばれる異常脳波状態です。

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